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Critiques du Dutch Protocol

Le Dutch Protocol (décrit dans cette page), et les deux études qui l'ont documenté (de Vries et al. 2011 et 2014) constituent le fondement de la pratique de la transition de genre chez les jeunes. 

 

Critiques d’Abbruzzese, Levine, Mason

 

Critiques de Biggs

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Évaluation de l'étude de 2011 par l'examen des données probantes, Angleterre, 2020

Evidence review: Gonadotrophin releasing hormone analogues for children and adolescents with gender dysphoria, UK National Institute for Care and Excellence [équivalent de la HAS], chapitre 5, p. 19-26.

Extrait : Abbruzzese, Levine, Mason, Journal of Sex & Marital Therapy, janvier 2023

« Trois biais méthodologiques minent cette recherche :

  1. la sélection des sujets garantissait que seuls les cas les plus réussis étaient inclus dans les résultats ;

  2. la découverte selon laquelle la « résolution de la dysphorie de genre » était due à l'inversion du questionnaire utilisé ;

  3. la psychothérapie concomitante ne permettait pas de séparer les effets de cette intervention de ceux des hormones. (...)

 

Si l’on examine la recherche néerlandaise du point de vue actuel, la transition de genre des jeunes est la plus cohérente avec le cadre des « pratiques innovantes » […] dès que la viabilité d’une nouvelle intervention est démontrée dans le cadre des « pratiques innovantes », la recherche doit être transférée dans des environnements de recherche clinique de haute qualité, capables de démontrer que les avantages l’emportent sur les risques. Cette étape est impérative car elle empêche la « diffusion incontrôlée » – le phénomène par lequel la communauté médicale confond une petite expérience innovante avec une pratique éprouvée, et une pratique potentiellement non bénéfique ou nuisible se propage rapidement dans les milieux cliniques généraux. La « diffusion incontrôlée » est exactement ce qui s’est produit en médecine pédiatrique du genre. Le « traitement positif » à base d’hormones et de chirurgie est rapidement entré dans la pratique clinique générale dans le monde entier, sans les recherches cliniques rigoureuses nécessaires pour confirmer les supposés avantages psychologiques robustes et durables de cette pratique. Il n’a jamais non plus été démontré que les bénéfices étaient suffisamment substantiels pour contrebalancer le fardeau de la dépendance à vie aux interventions médicales, de l’infertilité et de la stérilité, ainsi que des divers risques pour la santé physique. Les études n’ont pas non plus réussi à quantifier le risque de « faux positifs », c’est-à-dire les jeunes dysphoriques de genre dont la détresse se serait atténuée avec le temps sans recourir à des interventions médicales et chirurgicales irréversibles. La tâche difficile consistant à inverser la diffusion incontrôlée commence par une revue systématique des preuves, suivie par la mise à jour des directives de traitement, et culmine avec la fin de l'application de pratiques non éprouvées ou nuisibles, connues sous le nom de « renversements de pratiques ». (..)

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Les deux principales études néerlandaises en question (de Vries et al. 2011 et 2014) ont démontré de manière convaincante que les interventions hormonales et chirurgicales peuvent modifier avec succès l’apparence phénotypique des caractéristiques sexuelles secondaires (...). Ce que les études n’ont cependant pas réussi à montrer, c’est que ces changements physiques ont entraîné des améliorations psychologiques suffisamment significatives pour justifier les effets indésirables du traitement, y compris la certitude de la stérilité.

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Outre l’absence d’un groupe témoin et d’un petit échantillon final de 55 cas, avec des résultats clés disponibles pour seulement 32 individus, il existe 3 domaines de préoccupation majeurs qui rendent ces études impropres à la prise de décision clinique ou politique.

A. Risque élevé de biais

(...) La sélection des sujets a permis de garantir que seuls les cas les plus réussis à chaque étape du traitement étaient inclus dans les résultats rapportés. Le résultat fondamental de la « résolution de la dysphorie de genre » est totalement invalide, puisque l’échelle de dysphorie de genre locale et son mécanisme de notation ont été inversés après le traitement, garantissant essentiellement une baisse post-chirurgicale significative des scores de « dysphorie de genre ». La constatation de modestes bénéfices psychologiques a été compromise par l’amalgame entre interventions médicales et psychothérapie, rendant impossible de déterminer si le changement de sexe, la thérapie ou la maturation psychologique qui se produit au fil du temps ont conduit à ces quelques modestes « améliorations ».

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B. Incomplétude des preuves concernant les risques pour la santé physique 

(...) Même sans chercher à évaluer les risques, la recherche néerlandaise a révélé par inadvertance que le taux de morbidité et de mortalité à court terme associé aux interventions « d’affirmation du genre » pourrait atteindre 6 à 7 %.

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C. Mauvaise généralisation/applicabilité aux cas actuels

Aujourd'hui, la plupart des jeunes présentent une dysphorie de genre post-pubertaire et de divers troubles mentaux, deux présentations cliniques que les Néerlandais ont explicitement disqualifiées de leurs études. Ainsi, aucune des conclusions néerlandaises n’est applicable à la plupart des jeunes qui recherchent aujourd’hui un traitement.

Ce qu'en dit le Cass Review dans son rapport final

  • « Les 70 patients de l'étude (de Vries et al., 2011b) étaient un sous-ensemble d'un groupe plus important de 111 cas consécutivement référés pour des bloqueurs de puberté ; les 70 ont été sélectionnés car ils étaient les premiers prêts à commencer la prochaine étape du traitement - hormones masculinisantes ou féminisantes. Sur les 70 patients, 89 % étaient attirés par le même sexe que leur sexe enregistré à la naissance, la plupart des autres étant bisexuels. Un seul patient était exclusivement hétérosexuel. Les résultats des 41 autres cas [111 - 70] n'ont pas été rapportés.

  • Pendant la suppression de la puberté, il n'y a pas eu de changement dans la dysphorie corporelle, mais les problèmes comportementaux et émotionnels ont diminué, et le fonctionnement général s'est amélioré. Cependant, tous les participants (59 à 73 % selon les différentes mesures) n'ont pas rempli les questionnaires après le traitement, ce qui constitue une source potentielle de biais, rendant difficile de tirer des conclusions des résultats.

  • Un facteur de confusion était que tous les patients du service néerlandais étaient régulièrement suivis par leur psychiatre ou psychologue pendant qu'ils prenaient des bloqueurs de puberté, il est donc difficile de séparer les effets thérapeutiques de ces séances du rôle des bloqueurs de puberté seuls. »

p. 68 du rapport « Examen indépendant des services d'identité de genre pour les enfants et les jeunes », avril 2024

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