Bloqueurs de puberte-Cass Review

Bloqueurs de puberté selon le Cass Review

Le Cass Review est un examen indépendant des services de genre pour mineurs en Angleterre, coordonné par la pédiatre Dr Cass. Il a été commandé en 2020 par le NHS England (système de santé public). Il s'appuie sur sept revues systématiques commandées à l’Université de York, une enquête sur les pratiques internationales, une étude qualitative sur les expériences des patients, et le point de vue de familles et cliniciens.

En avril 2024, le Dr Cass a soumis le rapport final de cet examen au NHS.

Ci-dessous, des extraits du rapport final. (termes surlignés par l'auteure du site). Il se base sur la revue systématique sur les bloqueurs de puberté.

Contexte de l'examen

Pas de couverture du Cass Review sur la dysphorie de genre chez les mineurs

[De manière générale]

La justification de la suppression précoce de la puberté reste floue, avec peu de preuves concernant l’impact sur la dysphorie de genre et sur la santé mentale ou psychosociale. L'effet sur le développement cognitif et psychosexuel reste inconnu. Présentation du rapport sur la page officielle The Cass Review
(...) étant donné que les bloqueurs de puberté n'ont des avantages clairement définis que dans des circonstances assez limitées, et en raison des risques potentiels pour le développement neurocognitif, le développement psychosexuel et la santé osseuse à long terme, ils ne devraient être proposés que dans le cadre d'un protocole de recherche. (...). p. 196, 16.38

[Justification de la disponibilité des bloqueurs : p. 32, 80 à 83]

Le raisonnement initial pour l'utilisation des bloqueurs de puberté était que cela permettrait de gagner du « temps pour réfléchir » en retardant le début de la puberté et améliorerait également la capacité à « passer » plus tard dans la vie. Par la suite, il a été suggéré qu'ils pourraient également améliorer l'image corporelle et le bien-être psychologique.
La revue systématique réalisée par l'Université de York a trouvé de multiples études démontrant que les bloqueurs de puberté exercent leur effet prévu en supprimant la puberté (...) Cependant, aucun changement dans la dysphorie de genre ou la satisfaction corporelle n'a été démontré. Il y avait des preuves insuffisantes ou incohérentes concernant les effets de la suppression de la puberté sur le bien-être psychologique ou psychosocial (...)
De plus, étant donné que la grande majorité des jeunes ayant commencé avec des bloqueurs de puberté passent ensuite à des hormones masculinantes/féminisantes, il n'y a aucune preuve que les bloqueurs de puberté permettent de gagner du temps pour réfléchir, et certaines inquiétudes quant à leur capacité à changer la trajectoire du développement psychosexuel et de l'identité de genre.

[Consentement : p. 196, 16.30 et 16.31]

Une fois sous bloqueurs de puberté, [les enfants] entreront dans une période où leurs pairs se développent physiquement et sexuellement alors qu'eux ne le feront pas, et ils peuvent ressentir les effets secondaires du bloqueur. Il n'existe pas d'études solides sur l'impact psychologique, psychosexuel et développemental de cette période de divergence par rapport aux pairs.

Cependant, si un jeune est déjà sous bloqueurs de puberté, il devra prendre la décision de consentir aux hormones masculinisantes/féminisantes à un moment où son développement psychosexuel a été suspendu, et peut-être avec peu d'expérience de sa puberté biologique.

Chapitre 14 : Bloqueurs de puberté

La revue systématique de l’université de York sur ce sujet a identifié 50 études : 1 étude de haute qualité, 25 études de qualité modérée et 24 études de faible qualité, exclues de la synthèse des résultats.

Résumé (p. 179-180)

Il existe de nombreuses études indiquant que les bloqueurs de puberté sont bénéfiques pour réduire la détresse mentale et améliorer le bien-être des enfants et des jeunes atteints de dysphorie de genre, mais comme le démontre la revue systématique, la qualité de ces études est médiocre ("poor").

(..) les affirmations répandues selon lesquelles les bloqueurs de la puberté réduisent le risque de suicide dans cette population peuvent exercer une pression sur les familles pour obtenir un traitement privé.

(..) des médecins généralistes sont mis sous pression pour continuer à prescrire de tels traitements en arguant que ne pas le faire mettrait les jeunes en danger de suicide.

La revue systématique de l'Université de York n'a trouvé aucune preuve que les bloqueurs de la puberté améliorent l'image corporelle ou la dysphorie, et des preuves très limitées en faveur de résultats positifs pour la santé mentale, ce qui, sans groupe témoin, pourrait être dû à l'effet placebo ou au soutien psychologique concomitant.

(...) les pics hormonaux sont une partie normale de la puberté, entraînant des fluctuations d'humeur et de la dépression, cette dernière étant particulièrement présente chez les filles. (...)

Le blocage de ces pics peut atténuer la détresse et améliorer le fonctionnement psychologique à court terme chez certains jeunes, mais cela peut ne pas être une réponse appropriée à l'inconfort pubertaire.

En revanche, un effet secondaire connu des bloqueurs de la puberté sur l'humeur est qu'ils peuvent réduire le fonctionnement psychologique. (...)

Les croyances très fortement ancrées chez certains jeunes et parents/tuteurs selon lesquelles les bloqueurs de puberté sont très efficaces peuvent être attribuées à plusieurs facteurs :

affirmation soutenue dans articles/études et par certains cliniciens (...)
les informations (...) sur les avantages perçus, y compris sur les réseaux sociaux
le fait que les bloqueurs de la puberté sont devenus le point d'entrée et le début d'un parcours de traitement transgenre
un manque d'informations sur les limites de la base de preuves
le manque d'autres options offertes pour traiter les symptômes de détresse et d'inconfort corporel.

En raison de cette croyance de l’efficacité des bloqueurs, d'autres traitements (et médicaments) n'ont pas été étudiés/développés, ce qui est préjudiciable pour les enfants et les jeunes. (...)

Les hommes transgenres se masculinisent bien avec la testostérone, il n'y a donc pas d'avantage évident des bloqueurs de puberté pour les aider à avoir un bon passing plus tard (...)
Pour les femmes transgenres, il est bénéfique d'arrêter les changements irréversibles tels qu'une voix plus grave et des poils faciaux. Cela doit être équilibré par rapport à l'adéquation de la croissance du pénis pour la vaginoplastie, laissant une petite fenêtre de temps pour atteindre ces deux objectifs.

En résumé, il semble y avoir une indication très étroite pour l'utilisation des bloqueurs de la puberté chez les hommes enregistrés à la naissance comme le début d'un chemin de transition médicale afin d'arrêter les changements pubertaires irréversibles. D'autres indications restent non prouvées à ce stade.

Bénéfices attendus et risques (points 14.21 à 14.45)

Gagner du temps pour réfléchir/explorer

Selon la revue systématique des parcours de soins : 0 à 8 % des jeunes ont interrompu la suppression de la puberté. (...)

Ces données suggèrent que les bloqueurs de puberté n'offrent pas de temps pour réfléchir, étant donné que la grande majorité de ceux qui commencent la suppression de la puberté passent ensuite aux hormones masculinisantes/féminisantes (...). C'est ce constat qui a incité la Haute Cour dans l'affaire Bell vs Tavistock à affirmer que les enfants/jeunes auraient besoin de comprendre les conséquences d'un parcours de transition complet pour consentir au traitement par des bloqueurs de puberté. [voir le jugement en français].

Réduction de la dysphorie de genre/amélioration de la satisfaction corporelle

Seules deux études de qualité modérée ont examiné la dysphorie de genre et la satisfaction corporelle : le protocole néerlandais original (de Vries et al., 2011 et 2014) et l'early intervention study au Royaume-Uni (Carmichael et al., 2021). Aucune des deux n'a signalé de changement avant ou après la suppression de la puberté.

Améliorations psychologiques et de la santé mentale

L'Université de York a conclu qu'il existe des preuves insuffisantes et/ou incohérentes sur les effets de la suppression de la puberté sur la santé psychologique ou psychosociale : mêmes conclusions de l'examen du NICE (2020) et d'autres revues systématiques hormis la revue systématique (Baker et al., 2021 commandée par la WPATH [World Professional Association for Transgender Health], qui a rapporté certains avantages. Mais la différence pourrait provenir du fait que dans cette revue, 8 des 12 études rapportant des résultats psychologiques ont été classées comme de faible qualité. [Le contenu de cette revue a dû être approuvé par la WPATH avant d’être publiée : cette politique d'approbation exigeait que les auteurs de la revue aient « l'intention d'utiliser les données pour promouvoir la santé des personnes trans de manière positive ». En savoir plus : La WPATH a supprimé les preuves (...)].

Il arrive souvent que lorsqu'une intervention est administrée en dehors d'un essai contrôlé randomisé (ECR), un effet de traitement important soit observé, effet qui disparaît parfois lorsqu'un ECR est réalisé, surtout lorsqu'il y a une forte croyance en l'efficacité du traitement. (...)

Modification de la trajectoire du développement de la sexualité et de l'identité de genre

L'adolescence est une période de développement global de l'identité, de développement sexuel, de fluidité sexuelle et d'expérimentation.

Bloquer cette expérience signifie que les jeunes doivent comprendre leur identité et leur sexualité uniquement en fonction de leur malaise par rapport à la puberté et d'un sentiment de leur identité de genre développé à un stade précoce du processus pubertaire. Par conséquent, il n'y a aucun moyen de savoir si la trajectoire normale de la sexualité et de l'identité de genre peut être modifiée de façon permanente.

Impact sur le développement neurocognitif

Une autre préoccupation, déjà partagée avec le NHS England (juillet 2022) (Annexe 6), est que les pics d'hormones sexuelles à l'adolescence peuvent déclencher l'ouverture d'une période critique qui remodèle les circuits neuronaux responsables de la fonction exécutive (planification, prise de décision et jugement). Si tel est le cas, la maturation cérébrale peut être temporairement ou définitivement perturbée par l'utilisation de bloqueurs de la puberté, ce qui pourrait avoir un impact significatif sur la capacité du jeune à prendre des décisions complexes comportant des risques, ainsi que des conséquences neuropsychologiques potentielles à plus long terme.

La revue systématique de l'Université de York a identifié une étude transversale qui mesurait la fonction exécutive. Cette étude n'a trouvé aucune différence entre les adolescents traités par des bloqueurs de puberté pendant moins d'un an par rapport à ceux non traités, mais a constaté une détérioration de la fonction exécutive chez ceux traités pendant plus d'un an par rapport à ceux non traités.

Une récente revue de la littérature sur ce sujet a trouvé très peu de recherches sur l'impact à court, moyen ou long terme des bloqueurs de puberté sur le développement neurocognitif (Baxendale, 2024).

Impact sur la chirurgie génitale ultérieure

Si la suppression de la puberté est commencée trop tôt chez les hommes enregistrés à la naissance, elle peut rendre la vaginoplastie ultérieure (création d'un vagin et d'une vulve) plus difficile en raison d'une croissance insuffisante du pénis. Chez certaines femmes transgenres, cela a nécessité l'utilisation de tissu intestinal à la place du tissu pénien, ce qui comporte un risque plus élevé de complications chirurgicales.

Un article récent suggère qu'il est recommandé d'attendre le stade de Tanner 4 [autour de 14 ans] pour les femmes transgenres afin de permettre une croissance adéquate du pénis pour la vaginoplastie (Lee et al., 2023).

Autres impacts sur la santé physique

Plusieurs études incluses dans la revue systématique sur la suppression de la puberté ont constaté que la densité osseuse est compromise pendant la suppression de la puberté, et la croissance en taille peut être en retard par rapport à celle observée chez les autres adolescents. Cependant, un suivi à beaucoup plus long terme est nécessaire pour déterminer s'il y a une récupération complète de la santé osseuse à l'âge adulte, tant chez ceux qui passent aux hormones masculinisantes/féminisantes que chez ceux qui ne le font pas.

Il en va de même pour d'autres effets physiques à court terme de la suppression de la puberté, avec peu de connaissances sur ses éventuels effets à long terme, tels que sur la santé métabolique et le poids.

Exposition prolongée à la suppression de la puberté

La suppression de la puberté n'a jamais été prévue pour se poursuivre sur de longues périodes, c'est pourquoi les circonstances complexes dans lesquelles les jeunes peuvent rester sous bloqueurs de puberté jusqu'à l'âge adulte sont préoccupantes. Dans certains cas, il semble que de jeunes adultes hésitent à arrêter de prendre des bloqueurs de puberté, soit parce qu'ils souhaitent continuer en tant que personnes non binaires, soit en raison d'une indécision persistante quant à la poursuite vers des hormones masculinisantes ou féminisantes. Pour d'autres, il peut y avoir eu un retard dans la prise en charge de leurs soins par les services pour adultes.