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Jesse Singal critique un rapport de Yale à charge contre le Cass Review

Dernière mise à jour : 22 déc. 2024

Le Cass Review est un examen indépendant des services de genre pour mineurs en Angleterre. Soumis au système de santé public anglais en avril 2024, il a évalué de manière systématique les preuves existantes en la matière. 

McNamara et al. est un document exceptionnellement trompeur, confus et fondamentalement non professionnel. Les auteurs font des affirmations objectivement fausses sur le contenu du Cass Review, déforment gravement l’état actuel des preuves pour la médecine du genre chez les jeunes et, ce qui est tout aussi alarmant, font preuve d’un manque total de familiarité avec les principes de base et les objectifs de la médecine fondée sur les preuves. Dans certains cas, les erreurs sont tellement étranges et déconnectées du Cass Review qu’elles ne peuvent être attribuées, de manière réaliste, qu’à la malveillance, à un manque sévère de curiosité et de compréhension de la lecture, ou aux deux.

Traduction de la 1re partie de la critique (19 août 24)

Ajouts de titres entre crochets. Caractères gras ajoutés par la traductrice. Les citations du rapport de Yale sont en bleu, les autres en marron.


[Contexte général]

[Présentation du Cass Review]

En avril dernier, le National Health Service [système de santé britannique] a publié le Cass Review [examen des services de genre pour mineurs], une initiative ambitieuse visant à évaluer et à réformer l’offre de soins pour les jeunes hommes et femmes au Royaume-Uni. Cet effort a été mené par Hilary Cass, une pédiatre retraitée très respectée.

 

Entre autres objectifs, Cass et son équipe ont cherché à réaliser une évaluation globale des preuves en faveur de la médecine de genre pour les jeunes en chargeant une équipe de l’Université de York de réaliser une série d'analyses systématiques. Comme Cass et son équipe l'ont écrit dans le rapport final, ces analyses ont révélé qu’il existait « des preuves remarquablement faibles » en faveur de la médecine de genre pour les jeunes. Au moment de la publication de l’étude, le NHS avait déjà interdit l'utilisation de bloqueurs de puberté comme traitement de la dysphorie de genre et renforcé les politiques entourant la prescription d’hormones de sexe opposé aux jeunes dysphoriques, en introduisant une directive souple sur l’âge selon laquelle les adolescents ne devraient pas recevoir d’hormones avant « environ » leur 16e anniversaire. Bien entendu, le Cass Review a légitimé davantage ces décisions. (Vous pouvez lire mes premières réflexions sur le document ici).

 

D’une part, le Cass Review a provoqué une onde de choc dans le monde de la médecine de genre pour les jeunes, simplement parce qu’il s’agissait d’un effort ambitieux et manifestement professionnel. D’autre part, ce n’était pas une surprise pour ceux qui ont suivi cette controverse, étant donné que tant d’autres examens des preuves parrainés par le gouvernement — y compris en Finlande, en Suède, en Norvège et au Royaume-Uni lui-même — étaient tous parvenus à des conclusions similaires sur la médecine de genre pour les jeunes. (Le Cass Review a également examiné les données relatives à la transition sociale des jeunes et est parvenu à la même conclusion).

[Critiques du Cass Review]

Le Cass Review a été accueilli par une vague prévisible de désinformation de la part de certains activistes en ligne de premier plan et de leurs partisans, qui ont cherché à saper ses conclusions. La plupart des fausses affirmations propagées par ces personnalités, comme l’idée que les auteurs des revues systématiques ont exclu 98 % des études qu’ils avaient initialement évaluées, ont été assez facilement démenties (y compris, dans certains cas, par l’équipe de la revue elle-même dans une FAQ de suivi), et n’ont pas vraiment semblé pénétrer dans la conversation publique.

 

Depuis lors, cependant, une tendance plus inquiétante est apparue : des experts respectés et reconnus ont commencé à diffuser des informations manifestement erronées sur tous les aspects du Cass Review et de ses conclusions. Le pire exemple, et de loin, est un livre blanc publié le 1er juillet par le Projet Intégrity, une organisation de la faculté de droit de Yale. Il s’intitule « An Evidence-Based Critique of 'The Cass Review' on Gender-affirming Care for Adolescent Gender Dysphoria »

 

Ce livre blanc [rapport de Yale] s’est largement répandu et a été considéré par certains comme un démenti définitif du Cass Review. Dans un article (13 août 2024) du New York Times très critique à l’égard du Cass Review, Lydia Polgreen a fait référence au livre blanc en indiquant qu’il avait été rédigé par une équipe comprenant « deux professeurs de Yale ».

[Présentation des auteurs du livre blanc (rapport de Yale)]

Les auteurs de l’article sont Meredithe McNamara, Kellan Baker, Kara Connelly, Aron Janssen, Johanna Olson-Kennedy, Ken C. Pang, Ayden Scheim, Jack Turban et Anne Alstott. Certains de ces noms sont assez familiers à ceux qui ont suivi ce sujet :

  • Janssen et Olson-Kennedy sont des pros de santé de longue date spécialisés dans les questions de genre chez les jeunes (je les ai tous deux cités dans mon plus long article sur le sujet),

  • Turban est un clinicien spécialisé dans les questions de genre chez les jeunes et un commentateur fréquent sur ces questions, ainsi que l’auteur d’un nouveau livre vantant l’importance de « l’affirmation » des jeunes, à la fois sur le plan social et sur le plan médical.

  • L’auteur principal de l’article, Meredithe McNamara, est un médecin spécialiste des adolescents à l’école de médecine de Yale qui s’est taillé un rôle de premier plan dans les médias.

  • Alstott, cofondateur du projet Integrity, est un juriste très respecté de la faculté de droit de Yale.

[Commentaires généraux sur le rapport de Yale]

Ce document, qui n’a pas fait l’objet d’un examen par les pairs, prétend révéler des faiblesses extrêmement graves du Cass Review. Les auteurs écrivent d’emblée :

« En tant que chercheurs et cliniciens pédiatriques ayant de l’expérience dans le domaine des soins de santé aux transgenres, nous avons lu le Cass Review avec beaucoup d’intérêt. Le degré d’investissement financier et le temps consacré sont impressionnants. Sa capacité à publier sept revues systématiques, à mener des groupes de discussion pendant des années et à étudier en profondeur les pratiques de soins au Royaume-Uni est admirable. Nous espérions que cet examen sensibiliserait le public aux besoins des jeunes transgenres en matière de santé et qu’elle permettrait d’améliorer la prestation de ces soins. En effet, les déclarations de l’examen décrivent favorablement l’approche individualisée, adaptée à l’âge et prudente recommandée par l’Association professionnelle mondiale pour la santé des transgenres (WPATH) et l’Endocrine Society. Malheureusement, l’étude utilise à plusieurs reprises des données erronées et viole ses propres normes de preuve en fondant de nombreuses conclusions sur des spéculations. Nombre de ses déclarations et la conduite des revues systématiques de York révèlent de profondes incompréhensions de la base factuelle et des questions cliniques en jeu. L’examen détourne également les processus largement acceptés pour l’élaboration de recommandations cliniques et répète des affirmations fallacieuses et démenties sur l’identité transgenre et la dysphorie de genre. Ces erreurs sont contraires aux normes bien établies de la recherche clinique et des soins de santé fondés sur des preuves. En outre, ces erreurs soulèvent de sérieuses inquiétudes quant à l’intégrité scientifique d’éléments essentiels du processus et des recommandations du rapport. » [l’italique est présent dans l’article original, les citations sont omises, et lorsque je cite le document de McNamara, j’indique les numéros de page entre crochets] [2].


La faculté de droit de Yale a publié un communiqué de presse accompagnant le livre blanc et soulignant son niveau de rigueur. Quiconque lit l’article de Mme McNamara et de ses coauteurs et examine les qualifications des auteurs conclura qu’il y a tellement de fumée qu’il doit y avoir du feu — il doit vraiment y avoir quelque chose qui ne va pas dans le Cass Review pour qu’elle ait suscité une réplique aussi cinglante de la part d’un groupe d’universitaires aussi prestigieux.

 

Mais McNamara et al. est un document exceptionnellement trompeur, confus et fondamentalement non professionnel. Les auteurs font des affirmations objectivement fausses sur le contenu du Cass Review, déforment gravement l’état actuel des preuves pour la médecine du genre chez les jeunes et, ce qui est tout aussi alarmant, font preuve d’un manque total de familiarité avec les préceptes de base et les objectifs de la médecine fondée sur les preuves. Dans certains cas, les erreurs sont tellement étranges et déconnectées du Cass Review qu’elles ne peuvent être attribuées, de manière réaliste, qu’à la malveillance, à un manque sévère de curiosité et de compréhension de la lecture, ou aux deux. Cela peut sembler dur, mais vous verrez ce que je veux dire dans quelques instants. Il est vraiment surprenant que l’un des coauteurs ait accepté d’apposer son nom sur un tel document.

 

J’espérais m’entretenir avec Mme McNamara pour lui poser des questions sur ce livre blanc, mais une demande d’interview envoyée par courriel à deux membres du personnel de presse de Yale est restée sans réponse. En outre, j’ai contacté Aron Janssen par courrier électronique, mais je n’ai pas eu de réponse. L’équipe du Cass Review a été plus réactive, mais seulement jusqu’à un certain point : en juillet, un porte-parole a répondu à certaines de mes questions par courriel, mais lorsque je leur ai envoyé une dernière liste de questions la semaine dernière, ils m’ont dit que Cass et son équipe attendaient la publication d’une réponse évaluée par des pairs et préparée par un groupe distinct avant de faire d’autres déclarations aux médias. C’est pourquoi vous verrez, dans ce qui suit, que dans certains cas, mais pas dans tous, j’ai pu obtenir une réponse directe d’un porte-parole du Cass Review.

[Structure de la réponse au sujet du livre blanc]

Il a été très difficile d’organiser cette réponse simplement en raison du nombre d’affirmations fausses et erronées contenues dans le livre blanc de 37 pages de Mme McNamara et de son équipe.

J’ai finalement décidé de la diviser en deux parties :

  1. La 1re partie résumera les nombreux conflits d’intérêts non divulgués de l’équipe McNamara et les principales erreurs factuelles de leur document concernant le contenu du Cass Review.

  2. La 2e partie entrera un peu plus dans le vif du sujet, en examinant les cas où McNamara et ses collègues présentent mal ou comprennent mal la médecine fondée sur les preuves (EBM), l’état actuel de la recherche sur la médecine des jeunes en matière de genre, ou les deux. (Je proposerai une brève introduction à la médecine fondée sur les preuves dans la deuxième partie, mais cela ne sera pas nécessaire pour comprendre cet article).


Pour être clair, même avec sa longueur considérable, cette réponse n’est pas totalement exhaustive. Si j’ai oublié quelque chose d’important et qu’un lecteur me le signale, je l’ajouterai peut-être dans une mise à jour. Je ne vais pas non plus défendre par réflexe le Cass Review, bien entendu. Par souci de transparence, étant donné que je suis très critique à l’égard de l’équipe McNamara, il est également très important de noter qu’elle porte quelques coups justes, comme je l’indiquerai lorsque cela sera justifié.


Dans l’ensemble, cependant, les critiques légitimes formulées par McNamara et ses collègues sont considérablement éclipsées par les critiques injustes, et aucune d’entre elles n’est en mesure de menacer la validité des principales affirmations du Cass Review concernant le manque de preuves à l’appui de la médecine de genre pour les jeunes. Dans un contexte plus large, ces critiques légitimes se résument pour l’essentiel à du pinaillage — du pinaillage accompagné de ce qui est, pour être franc, une grande quantité d’affirmations hautement discutables.


J’ai soumis des parties importantes de ce qui suit au Dr Gordon Guyatt, l’un des parrains de la médecine fondée sur les preuves, et un expert en ce qui concerne les méthodologies contestées ici. Ses réponses ont été très utiles, et vous verrez que je le cite tout au long du texte.


[Problèmes éthiques]

L’ensemble du livre blanc pose des problèmes éthiques en raison de l’absence de divulgation par les auteurs de leurs nombreux conflits d’intérêts et des déclarations publiques trompeuses de Meredithe McNamara sur sa propre expertise.

[Composition inconnue du groupe d’experts cliniques du Cass Review]

McNamara et ses collègues accusent le processus de publication du Cass Review de manquer de transparence, en écrivant (p. 3) :

« l’identité de nombreux auteurs du Cass Review est inconnue9. La transparence et la fiabilité vont de pair, mais de nombreux auteurs de l’examen ne peuvent pas être contrôlés pour des conflits d’intérêts idéologiques et intellectuels ». Ils écrivent également que « la transparence et l’expertise de notre groupe contrastent fortement avec celles des auteurs de la Revue. » [3]


9. Après l’achèvement du « programme de recherche » par l’université de York, « un groupe d’experts cliniques (CEG) a été créé par la revue pour aider à interpréter les résultats » (p. 26), défini comme « des experts cliniques sur les enfants et les adolescents en relation avec le genre, le développement, la santé physique et mentale, la protection et l’endocrinologie » (p. 62). Il n’y a pas d’autres informations sur les qualifications des membres du CEG, ni sur la manière dont ils ont été sélectionnés.


Le CEG est évoqué tout au long du Cass Review, et M. Guyatt a déclaré qu’il était d’accord avec Mme McNamara et ses collègues sur ce point : « Le fait que vous ne disiez même pas qui sont les experts que vous avez consultés pose un problème de taille », a-t-il déclaré. Il a souligné que la médecine du genre chez les jeunes est « une communauté polarisée. On peut supposer que vous souhaiteriez que tous les points de vue crédibles soient représentés et qu’il ne serait pas difficile de faire un choix. Si vous aviez décidé à l’avance de ce que vous vouliez dire, il ne serait pas difficile de choisir un éventail restreint d’experts ». Le problème n’est pas que Cass et son équipe ont procédé à une telle sélection, mais plutôt qu’en ne divulguant pas les noms des membres du CEG, ils s’exposent à cette accusation — il n’y a aucun moyen de savoir ce qu’il en est.


En revanche, nous connaissons les auteurs des revues systématiques elles-mêmes, qui constituent de loin le résultat le plus important du Cass Review sur le plan scientifique, en particulier d’un point de vue international. Ce problème de transparence n’a donc pas vraiment d’incidence sur ces résultats et ne change rien au fait que le paysage factuel est si sombre.


En bref, il s’agit d’une critique juste et j’aurais aimé interroger l’équipe de Cass à ce sujet. Mais d’un autre côté — et c’est un gros côté — il est étrange que McNamara et son équipe lancent cette accusation et omettent ensuite de divulguer l’un ou l’autre de leurs innombrables conflits d’intérêts.

[Conflits d’intérêts des auteurs du livre blanc]

[Témoins experts rémunérés]

Commençons par certains des rôles des auteurs en tant que témoins experts rémunérés pour les parties qui luttent contre les interdictions ou les restrictions américaines en matière de médecine de genre pour les jeunes : McNamara (400 dollars de l'heure), Janssen (400 dollars de l'heure), Olson-Kennedy (200 dollars de l'heure) et Turban (400 ou 250 dollars de l'heure, selon la tâche) ont tous reçu de l’argent en tant que témoins experts dans des affaires de lutte contre les interdictions ou les restrictions de la médecine sexospécifique pour les jeunes dans les États américains. Si quelqu’un est payé en tant que témoin expert, cela signifie-t-il que nous ne devrions jamais lui faire confiance ? Bien sûr que non. Mais cela signifie qu’ils doivent le divulguer le cas échéant, en particulier lorsqu’ils vantent la « transparence » de leur travail. Dans d’autres cas, les coauteurs de ce document ont également des revenus de consultation et de droits d’auteur de manuels qui dépendent directement de la disponibilité continue de la médecine de genre pour les jeunes, ce qui, bien sûr, mérite d’être mentionné.

 

[Auteurs d’études évaluées par l’examen]

En outre :

Cela méritait également d’être divulgué, car les lecteurs ont le droit d’être informés de ce genre de conflits : Ici, Turban est co-auteur d’une évaluation sévère d’un projet qui a mal évalué son propre travail. Guyatt a reconnu que les conflits relatifs aux témoins experts, aux redevances, à la consultation et à la paternité auraient dû être divulgués.

 

[Auteurs travaillant dans des cliniques de genre]

Enfin, il y a le simple fait qu’un certain nombre d’auteurs travaillent dans des cliniques spécialisées dans les questions de genre. Ils s’en vantent plutôt que de le cacher (même s’ils ne mentionnent pas nommément les personnes qui travaillent dans ces cliniques) et, pour être juste, cela n’est généralement pas considéré comme un conflit d’intérêts. Mais cela devrait l’être : si vous travaillez dans une clinique spécialisée dans l’étude du genre chez les jeunes, vous êtes manifestement en conflit d’intérêts lorsqu’il s’agit d’évaluer un document qui évalue mal les données probantes relatives à la transition du genre chez les jeunes ! Comment peut-on contester cela ? J’ai posé la question à Guyatt et il m’a répondu que ce n’était généralement pas considéré comme un conflit et que cela devrait l’être.

 

Je voudrais m’attarder un instant sur ce point parce que je pense qu’il est exceptionnellement important pour comprendre ce débat, qui est centré sur des articles scientifiques qui sont en grande majorité publiés par des personnes qui travaillent dans, ou en étroite consultation avec, des cliniques de genre chez les jeunes. Lorsque j’ai demandé à Guyatt pourquoi il n’y avait pas de norme en faveur de ce type de divulgation, il a répondu qu’il s’agissait d’un vestige du mauvais vieux temps :

 « Vous me posez là une question sociologique, et je ne suis pas sociologue. Cependant, ce que je peux dire, c’est que la tradition des personnes qui établissent des lignes directrices, depuis très longtemps, est de choisir des personnes qui sont des leaders dans leur domaine. Cette approche a été baptisée GOBSAT, c’est-à-dire "bons vieux garçons assis autour d’une table". C’est la tradition, et ces experts sont généralement des personnes qui prodiguent des soins, vraisemblablement au plus haut niveau, à des personnes souffrant d’une pathologie particulière. Il serait donc tout à fait naturel, d’un certain point de vue, de considérer que ces personnes fournissent des soins : "Oh, regardez, ces personnes fournissent des soins à des milliers de patients qui sont le type de patients qui nous intéressent. Ils doivent savoir ce qu’ils font et c’est à eux qu’il faut s’adresser". À première vue, cette logique n’est pas déraisonnable, jusqu’à ce que, comme vous le soulignez, vous passiez à l’étape suivante : si vous fournissez des soins de cette manière particulière, vous gagnez de l’argent grâce à cela, vous avez investi dans la croyance que fournir des soins de cette manière particulière est la meilleure manière de fournir des soins. »


Je tiens à préciser que l’argument est un peu plus nuancé qu’un simple conflit d’intérêts financier. Il s’agit également du fait que si vous êtes un clinicien qui dispense ces soins, vous le faites probablement parce que vous pensez que cela fonctionne. Vous pensez aider vos patients ! Sinon, pourquoi le feriez-vous ? Il y a donc aussi un élément de dissonance intellectuelle ou cognitive dans l’argument selon lequel cela devrait être considéré comme un conflit d’intérêts.

 

Que les membres de l’équipe McNamara qui travaillent dans des cliniques spécialisées dans les questions de genre aient ou non dû mentionner ce travail comme un conflit, le fait est qu’ils n’ont mentionné aucun de leurs nombreux conflits — y compris ceux qui sont régulièrement divulgués — et qu’ils ont des incitations financières, intellectuelles et professionnelles directes à réfuter tout document qui jette un éclairage négatif sur leur travail. Encore une fois, cela ne signifie pas que nous ne devrions pas faire confiance à leurs affirmations, car il est parfaitement possible d’être à la fois en conflit et dans le vrai (je n’aime pas Donald Trump, mais cela ne signifie évidemment pas que toutes les affirmations que je fais à son sujet sont fausses). Mais ne rien mentionner de tout cela, tout en se plaignant du manque de transparence et de rigueur d’une autre équipe, n’est pas professionnel.

[Focus sur l’auteure principale Meredithe McNamara]

Meredithe McNamara est une personne qui ne travaille pas dans une clinique spécialisée dans les questions de genre. Vous ne le savez peut-être pas, étant donné qu’à maintes reprises, elle a écrit et dit des choses qui semblent fortement suggérer le contraire. C’est l’une des intrigues secondaires les plus étranges du Projet Integrity et de sa réponse au Cass Review.

 

Comme l'a récemment résumé Leor Sapir, Mme McNamara est devenue, en peu de temps, une voix extrêmement importante qui défend la médecine du genre pour les jeunes. Elle apparaît partout, des interviews télévisées aux déclarations de témoins experts, en passant par les articles universitaires évalués par les pairs et les témoignages devant les législateurs. Encore et encore, elle se présente comme ayant une expérience directe du traitement des jeunes dysphoriques.

 

Sapir écrit :

« Dans son témoignage devant les conseils médicaux de Floride en 2022, Mme McNamara a déclaré qu’elle "fournissait des soins cliniques aux jeunes âgés de 12 à 25 ans, ce qui inclut les jeunes transgenres et de genre divers". Interrogée par l’un des membres du conseil médical sur son expérience en matière d’orientation des mineurs vers la chirurgie du genre, Mme McNamara a répondu : "Je n’ai jamais orienté un patient vers une intervention chirurgicale parce qu’aucun des patients dont je me suis occupée n’a jamais souhaité une telle intervention. Tout dépend de ce que veulent les patients [sic], [et] de la manière dont cela s’inscrit dans le modèle de consentement éclairé. . . . Aucun de mes patients ne souhaitait cette opération à ce moment-là. Nous en discutons ouvertement".

Dans une interview accordée à Chris Cuomo sur NewsNation en décembre 2022, Mme McNamara s’est décrite comme "profondément ancrée dans cette communauté professionnelle". Lorsque M. Cuomo lui a demandé comment elle gérait les préoccupations des parents, Mme McNamara a répondu qu’elle "invitait les parents à participer à chaque conversation, à chaque étape. . . . Et nous disons. J’aime dire : ‘Qu’est-ce que cela vous coûte d’affirmer qui ils disent être ?’"

Un rapport datant de 2022 que McNamara a coécrit avec des collègues de l’École de médecine de Yale et de l’Université du Texas Southwestern présente les auteurs comme des professionnels de la santé qui "suivent tous des enfants et des adolescents transgenres dans leur pratique clinique quotidienne" (c’est nous qui soulignons). Plus loin dans le rapport, lorsque les auteurs contestent la crédibilité de la Society for Evidence-Based Gender Medicine (SEGM), Mme McNamara et ses coauteurs soulignent qu'"aucun [des membres de la SEGM] ne traite actuellement de patients dans une clinique de genre reconnue".

Dans un article de revue médicale intitulé "Combatting [sic] Scientific Disinformation on Gender-Affirming Care", Mme McNamara et ses coauteurs se caractérisent ainsi : "Tous [sont] des cliniciens [qui] suivent des jeunes transgenres et exercent dans des juridictions qui interdisent les soins d’affirmation de genre".

Dans le procès Koe v. Noggle en Géorgie, dans lequel elle est témoin expert, Mme McNamara déclare dans son rapport d’expertise : "Je dispense des soins cliniques complets aux jeunes âgés de 12 à 25 ans, ce qui inclut les jeunes souffrant de dysphorie de genre.

Dans une tribune du Boston Globe datant du mois de mars, Mme McNamara se définit comme "une pédiatre qui s’occupe de jeunes souffrant de dysphorie de genre" et "qui s’occupe de jeunes transgenres". Elle écrit qu'"une chose que je vois universellement dans les soins aux jeunes transgenres" est que "les décisions sur l’opportunité, le moment et la manière de poursuivre les interventions médicales sont lentes à prendre, rigoureuses et individualisées". » 


Mais dans une récente déposition sous serment, Mme McNamara a reconnu qu’elle n’avait en fait aucune expérience clinique avec cette population.

 

Sapir, encore :

« Le 4 avril 2024, dans le cadre de son rôle de témoin expert dans l’affaire Boe v. Marshall, un procès contestant la loi de restriction d’âge de l’Alabama, Mme McNamara s’est soumise à une déposition de huit heures. La transcription de cette déposition révèle que les nombreuses déclarations publiques et sous serment de Mme McNamara concernant son expérience clinique sont fondamentalement trompeuses, voire carrément fausses, et même parjures.

Il s’avère que Mme McNamara admet qu’elle ne pratique ni ne fournit aucun des "soins d’affirmation du genre" visés par ces lois d’État. Elle a admis qu’elle n’effectue "généralement" pas de diagnostics ou d’évaluations de la dysphorie de genre chez les mineurs et qu’elle n’a jamais prescrit de bloqueurs de puberté à cette fin (bien qu’elle en ait prescrit pour d’autres pathologies). Elle n’a jamais été nommée membre d’une clinique spécialisée dans les questions de genre. Depuis son arrivée à la faculté de médecine de Yale en 2021, Mme McNamara a adressé au total deux mineurs à la clinique pédiatrique spécialisée dans les troubles liés au genre. Aucun de ces patients n’avait subi de "transition" médicale au moment de sa déposition ; l’un d’entre eux n’avait même pas été vu. Mme McNamara a également avoué qu’elle n’avait aucune idée de la manière dont les patients se portaient après avoir été orientés vers la clinique pédiatrique de Yale. Elle ne savait pas quel pourcentage des patients orientés vers cette clinique finissaient par suivre un parcours médical, ni combien d’entre eux finissaient par abandonner ou détransitionner Elle n’a pas non plus de connaissance directe du fonctionnement de cette clinique — par exemple, elle a admis qu’elle n’avait jamais examiné les documents de consentement éclairé remis aux parents, de sorte qu’il est difficile de voir comment elle pourrait savoir quel type d’informations est transmis aux parents dans le cadre du processus de consentement éclairé, et si ces informations sont exactes ou complètes. »


Il s’agit là d’un grave abus de confiance. Mme McNamara a donné à plusieurs reprises au public, ainsi qu’aux juges, l’impression qu’elle était directement impliquée dans les soins aux jeunes sexistes, mais ce n’est pas du tout le cas. Et si vous lisez la déposition, ce que j’ai fait le mois dernier (et que je recommande vivement), vous verrez qu’elle admet ouvertement qu’elle ne sait presque rien de ce domaine de soins. (La référence de Lydia Polgreen à ce livre blanc dans le New York Times n’aurait pas eu la même force si elle avait écrit que ses auteurs comprenaient "deux professeurs de Yale, dont aucun n’a d’expérience clinique ou de recherche dans le domaine de la médecine du genre chez les jeunes").

 

Peu de temps après que McNamara et son équipe aient terminé la réponse du Projet Integrity au Cass Review, elle l’a déposée, sous serment, en tant que déclaration sous serment dans l'affaire Boe contre Marshall. Gardez cela à l’esprit lorsque vous lirez ce qui suit.

Page 4 de l’affidavit de McNamara avec sa signature

Voici donc la cofondatrice du projet Integrity qui, selon sa présentation, « cherche à construire des ponts pour que les avocats, les législateurs et les journalistes puissent avoir accès à des données scientifiques fiables ».


[Affirmations fausses concernant le Cass Review]

Une liste d’affirmations objectivement fausses faites par Meredithe McNamara et ses collègues au sujet du Cass Review.

[La revue systématique sur les lignes directrices aurait évalué favorablement la WPATH]

McNamara et son équipe affirment d’emblée que le Cass Review est globalement en accord avec les lignes directrices de la World Professional Association for Transgender Health et de l’Endocrine Society concernant la transition de genre chez les jeunes. Ils notent que :

« L’examen [le Cass Review] cite également la revue systématique de l’université de York qui évalue favorablement les normes de soins de la WPATH 8 et les lignes directrices de pratique clinique de la Société endocrinienne de 2017 » [4-5].


C'est totalement faux. Comme l’a déclaré un porte-parole du Cass Review dans un courriel envoyé en juillet :

« La déclaration concernant la WPATH qui figure dans le document [livre blanc] sur le site web de Yale est l’une des nombreuses déformations des conclusions du Cass Review.

[Dans la revue systématique], WPATH a obtenu 26/100 pour la rigueur du développement, 39/100 pour l’indépendance éditoriale et a reçu une note globale de 3/7. Les auteurs de la revue systématique de l’Université de York n’ont pas recommandé son utilisation dans la pratique clinique. »


Il s’agit de l’une des erreurs les plus étranges de McNamara et al. Ce qui est remarquable, ce n’est pas seulement à quel point l’équipe s’est trompée, mais aussi à quel point la première partie de cette revue systématique en deux parties explique en détail les graves faiblesses des lignes directrices de la WPATH et de l’Endocrine Society (parmi d’autres).

Il aurait été très difficile de ne pas s’en apercevoir si McNamara et ses collègues avaient lu attentivement les documents sources.

[La qualité des preuves serait mal définie]

McNamara et al. affirment que (pages 8 et 9) :

« l’examen [le Cass Review] discute avec désinvolture de la qualité des preuves et ne la définit pas, ce qui va à l’encontre des pratiques habituelles en matière d’évaluation scientifique de la recherche médicale. […]

L’examen utilise également une terminologie trompeuse et subjective, ainsi qu’un langage technique erroné en ce qui concerne la qualité des preuves. Dans tout autre domaine de la médecine, cette pratique serait jugée inacceptable et préjudiciable aux patients.


La discussion de l’examen sur la qualité des preuves n’est pas scientifiquement fondée

Dans le cadre du GRADE, des désignations de qualité telles que "élevée", "modérée", "faible [low]" et "très bas [very low]" sont utilisées pour décrire les preuves. Il existe une compréhension commune de la signification de ces termes en science médicale, ce qui permet aux experts de les utiliser pour élaborer des recommandations cliniques d’application générale.

L’examen présente GRADE (p. 55) mais n’évalue jamais les données probantes à l’aide du système GRADE. L’examen emprunte la terminologie GRADE en exprimant à plusieurs reprises le souhait de voir des preuves de "haute qualité" dominer le domaine de la santé des transgenres.

Ainsi, l’examen est très insuffisant car il ne décrit ni n’applique une méthode formelle d’attribution de la qualité des preuves. Ainsi, l’examen parle un langage qui peut sembler familier, mais dont les fondements sont pseudo-scientifiques et subjectifs. Par exemple, des descripteurs non scientifiques de la qualité des preuves, tels que "faible" [weak] et "médiocre" [poor] ont été identifiés 21 fois et 10 fois respectivement. L’utilisation de termes aussi ambigus dans l’examen conduit les lecteurs à tirer leurs propres conclusions, qui peuvent ne pas être scientifiquement fondées. Ces termes nuisent également à la rigueur de la recherche réelle, qui présente des résultats beaucoup plus nuancés que ne le font les descripteurs subjectifs ».


Cela nous ramène à la question suivante : « Soit les auteurs savent que ce n’est pas correct, soit ils s’en moquent ».

Donc : Comme le souligne un diagramme inclus dans le rapport final du Cass Review, le système GRADE utilise les désignations « certitude élevée », « certitude modérée », « certitude faible » et « certitude très faible ».


Description du système Grade dans le Cass Review, p. 56

McNamara et ses collègues accusent Cass et son équipe d’avoir « emprunté la terminologie GRADE » de manière trompeuse « en exprimant à plusieurs reprises le désir de voir des preuves de "haute qualité" dominer le domaine de la santé des personnes transgenres ».

 

Sauf. . . L’expression « haute qualité » est un terme courant et familier pour décrire les bonnes preuves, et n’est certainement pas limitée aux paramètres GRADE. Si vous cherchez dans Google Scholar des articles médicaux contenant ce terme, vous le trouverez constamment utilisé, souvent de manière familière. Et si McNamara et son équipe affirment que « l’examen est très insuffisant car il ne décrit pas ou n’applique pas de méthode formelle d’attribution de la qualité des preuves », c’est faux si l’on tient compte de tout le contexte.

 

Les revues systématiques commandées par le Cass Review (bien entendu) expliquent comment elles attribuent des notes à la qualité des preuves, puis le rapport final du Cass Review renvoie à ces revues systématiques et explique comment elles ont contribué aux recommandations générales du Cass Review.

L’équipe de Cass a de nouveau nié catégoriquement ce dont elle était accusée, m’écrivant que :

« chaque fois que l’examen discute de la qualité des preuves, il fait référence aux différentes méthodes utilisées pour évaluer les preuves et à la manière dont la qualité a été notée dans les revues systématiques de l’Université de York ».


J’ai vérifié cela en recherchant simplement le terme « qualité » dans le Cass Review et j’ai parcouru chacune des 81 mentions sur 121 qui précèdent la section des références du document. Il est bien sûr possible que j’aie raté quelque chose, mais je n’ai pas pu trouver un seul exemple où Cass et son équipe ont fait référence à la qualité des preuves sans que cela soit clair, dans le contexte, ce qu’ils entendaient.Pour prendre un exemple :

Cass et son équipe ont écrit dans leur rapport final [p. 25, point 24] qu' « une mise à jour prévue de la spécification de service par NHS England en 2019, a examiné les preuves publiées sur les interventions médicales dans ce domaine et les a trouvées faibles [weak] ». Cela fait référence aux examens par le NICE [équivalent de l’HAS] des bloqueurs de puberté et des hormones pour la dysphorie de genre chez les jeunes — si vous êtes curieux de savoir exactement ce que signifie "faible" dans ce contexte, vous pouvez les lire. Mais il n’y a là rien de véritablement déroutant.

 

On est loin de l’imprécision suggérée par Mme McNamara et ses collègues, et encore moins d’un méfait qui atteindrait le niveau « inacceptable et préjudiciable aux patients ».

[Le Cass Review ne décrirait pas les résultats positifs des traitements médicaux]

Voici une autre affirmation objectivement fausse de McNamara et de ses collègues :

« Certitude et qualité des preuves : L’examen ne décrit pas les résultats positifs des traitements médicaux d’affirmation du genre pour les jeunes transgenres, y compris l’amélioration de la satisfaction corporelle, de la congruence de l’apparence, de la qualité de vie, du fonctionnement psychosocial et de la santé mentale, ainsi que la réduction de la suicidalité. Il est très inhabituel qu’un document émettant des recommandations cliniques ne décrive pas suffisamment les preuves des effets du traitement ». [10]


Comme me l’a répondu le porte-parole de l’équipe de Cass : « L’examen présente un résumé des données probantes sur tous les points susmentionnés, tirées des revues systématiques de York. »

C’est tout à fait vrai si vous lisez le rapport final du Cass Review :

« Les résultats de cinq études d’observation non contrôlées suggèrent que, chez les enfants et les adolescents souffrant de dysphorie de genre, les hormones d’affirmation du genre sont susceptibles d’améliorer les symptômes de dysphorie de genre et peuvent également améliorer la dépression, l’anxiété, la qualité de vie, la suicidalité et le fonctionnement psychosocial. L’impact du traitement sur l’image corporelle n’est pas clair ». (p. 76, point 3.11)


Le fait est que ces études sont assez faibles, mais il est tout simplement faux de prétendre que Cass et son équipe ne décrivent jamais les effets positifs potentiels de ces traitements. À un certain moment, on peut se demander si quelqu’un dans l’équipe de McNamara a lu attentivement le Cass Review.

[Le Cass Review ne prendrait pas compte les préjudices liés à l’absence de traitement endocrinien]

McNamara et al. écrivent également que :

« l’examen ne prend pas en compte les préjudices liés au fait de ne pas offrir de soins médicaux conformes au genre à une jeune personne souffrant de dysphorie de genre ». [10]


 Le porte-parole du Cass Review a répliqué :

« L’examen décrit l’impact des caractéristiques physiques permanentes qui ne correspondent pas au genre d’une personne. C’est l’une des raisons pour lesquelles l’examen recommande que les bloqueurs de puberté soient disponibles dans des conditions de recherche pour des jeunes sélectionnés qui pourraient en bénéficier ».


Le rapport final du Cass Review explique clairement les avantages potentiels de ces médicaments, notant à un moment donné que :

« lorsque la clinique néerlandaise du genre a commencé à utiliser des bloqueurs de puberté pour interrompre le développement aux premiers stades de la puberté, on espérait que cela conduirait à un meilleur résultat cosmétique pour ceux qui se dirigeaient vers une transition médicale et faciliterait également le diagnostic en donnant plus de temps pour l’exploration. Depuis, d’autres avantages ont été suggérés, notamment l’amélioration de la dysphorie et de l’image corporelle, ainsi que des aspects plus généraux de la santé mentale et du bien-être. » (p. 176, point 14.22)


Décrire les avantages de la prescription d’un traitement revient plus ou moins à décrire les inconvénients de l’absence de traitement. Et comme le Cass Review se prononce finalement en faveur des bloqueurs de puberté dans le cadre de la recherche, il n’est pas vraiment logique d’accuser le document d’ignorer complètement les inconvénients de la non-intervention. Pour être juste, on pourrait dire qu’il est techniquement vrai que Cass et son équipe se contentent de décrire les avantages de la prescription plutôt que les inconvénients de la non-prescription, mais d’un autre côté ? mais d’un autre côté…

[Des pros pensant qu’il n’existe pas d’enfant trans auraient participé au Cass Review]

McNamara et son équipe écrivent également :

« L’examen a sollicité des points de vue professionnels non valides

L’examen a mené une série de groupes de discussion avec des professionnels de santé de différents horizons, dont certains ne sont même pas des cliniciens. L’expertise de ces personnes dans le domaine de la santé des personnes transgenres n’est pas claire. Il convient de noter que 34 % des personnes interrogées ont déclaré que leur compréhension des "enfants et jeunes en questionnement sur le genre" provenait du discours public et des médias. En outre, 32 % des répondants sont tout à fait d’accord ou d’accord avec l’affirmation suivante : "Il n’existe pas d’enfant transgenre". Nier l’existence des personnes transgenres, quel que soit leur âge, est un point de vue professionnel invalide. La participation de personnes ayant des points de vue aussi extrêmes est très préoccupante pour un document qui émet des recommandations sur les soins cliniques. Une ligne directrice qui sollicite l’avis de personnes qui ne reconnaissent pas l’état pour lequel des soins sont demandés ne devrait pas être utilisée. Ces personnes peuvent exprimer ces opinions idéologiques, mais leur participation à un processus qui a conduit à des recommandations sur les soins cliniques est un échec de l’examen. » [10]


Il s’agit d’un malentendu si grave (c’est l’interprétation charitable) qu’il constitue, à mon avis, une erreur factuelle : McNamara et ses collègues prétendent qu’un groupe de personnes affirmant qu' « il n’existe pas d’enfant trans » a contribué à l’élaboration des lignes directrices cliniques du Cass Review, mais ce n’est tout simplement pas vrai.

 

Pour étayer leur affirmation, Mme McNamara et son équipe citent ce document de novembre 2021 publié par « un cabinet indépendant de recherche et d’engagement ». Ce document a été commandé par le Cass Review dans le cadre de ses efforts plus larges visant à réformer la prestation de soins aux jeunes hommes et femmes par le NHS, mais il n’a rien à voir avec les recommandations cliniques.

 

Un petit rappel historique s’impose :

Le service de développement de l’identité sexuelle (GIDS) a été fermé et sera remplacé par un système plus dispersé de cliniques régionales. Étant donné que le nouveau modèle fera reposer une plus grande part du diagnostic initial et de la responsabilité d’orientation sur les épaules des cliniciens de 1ère ou 2e ligne, cette enquête était une tentative pour le NHS de mieux comprendre les opinions et les compétences de ces cliniciens — c’est-à-dire ceux qui ne sont pas régulièrement impliqués dans les soins liés au genre. McNamara et son équipe écrivent que « l’expertise de ces personnes dans le domaine de la santé des personnes transgenres n’est pas claire », mais le document est on ne peut plus clair sur le fait que ces personnes ne font pas partie de ce domaine ! Je ne veux pas faire de procès d’intention, mais McNamara et ses collègues sont tous des professionnels accomplis, et ils apposent tous leur nom sur un document qui critique un groupe d’autres professionnels nommés (Hilary Cass et tous les auteurs de l’Université de York). N’ont-ils pas l’obligation de lire au moins les documents auxquels ils répondent ?


Il est vrai que 32 % des personnes interrogées dans le cadre de cette enquête étaient d’accord ou tout à fait d’accord avec l’affirmation « Il n’existe pas d’enfant trans » :

Graphe de l'échange avec des pros de 1re et 2e ligne

Mais tout d’abord, si McNamara et son équipe pensent vraiment que « nier l’existence des personnes transgenres de tout âge est un point de vue professionnel invalide », ils devraient être reconnaissants au Cass Review d’avoir révélé que, dans cet échantillon au moins, une minorité significative de cliniciens du NHS est d’avis que la dysphorie de genre chez les jeunes n’indique jamais une identité transgenre permanente. Deuxièmement, Mme McNamara et son équipe ont tort d’accuser les personnes interrogées de « ne pas reconnaître l’état pour lequel les soins sont demandés », puisqu’aucune des options proposées n’impliquait de nier l’existence et la réalité de la dysphorie de genre, qui est l’état en question.

 

Je n’ai pas été en mesure d’obtenir une déclaration officielle de l’équipe de Cass, mais le porte-parole a confirmé que l’enquête était une entreprise distincte des recommandations cliniques. Il est factuellement inexact d’établir un lien entre ces groupes de discussion et les recommandations cliniques, étant donné que les premiers avaient un objectif explicitement différent.

[Le Cass Review aurait décrit une augmentation exponentielle des orientations entre 2010 et 2022]

Le point suivant est un peu plus complexe car si McNamara et ses collègues font une affirmation objectivement fausse au sujet du Cass Review, Cass et son équipe ont également commis une erreur.

 

L’affirmation objectivement fausse : McNamara et ses collègues écrivent que :

« l’interprétation de ces données par l’examen est qu’elles montrent une augmentation "exponentielle" entre 2010 et 2022, en particulier pour les personnes dont le sexe a été assigné à une femme à la naissance ». [16]


Ils incluent ce graphique présent dans le Cass Review, avec leurs ajouts en caractères gras et noirs :

Evolution des orientations au service de genre entre 2010 et 2022

Il ne s’agit pas d’une augmentation exponentielle, écrivent-ils, et l’utilisation de ce terme par Cass et son équipe constitue « une grave erreur qui alimente la crainte que l’examen soit trop souvent plus intéressé par des polémiques subjectives que par l’exactitude scientifique ».

 

Le problème, c’est que nulle part le rapport final du Cass Review n’affirme qu’il y a eu une augmentation exponentielle des orientations vers le GIDS (service d’identité de genre) entre 2010 et 2022.

Lorsque le rapport final mentionne une augmentation exponentielle, il se réfère à une période plus courte :

« Le nombre d’enfants et de jeunes se présentant au service d’identité sexuelle du NHS britannique (GIDS) a augmenté chaque année depuis 2009, avec une hausse exponentielle en 2014 ». (p. 24, point 17)

« l’évolution exponentielle des orientations sur une période particulièrement courte de cinq ans » (p. 26, 35)

« depuis 2014, les taux d’orientation vers le GIDS ont commencé à augmenter à un rythme exponentiel, la majorité des orientations étant des femmes enregistrées à la naissance se présentant au début de l’adolescence ». (p. 85, 5.9)


Ils ne disent pas qu’il y a eu une augmentation exponentielle entre 2010 et 2022.

 

Quoi qu’il en soit, une « augmentation exponentielle » fait simplement référence à une série de données dans laquelle, si vous prenez chaque élément et le divisez par son prédécesseur, ce rapport reste constant. La série exponentielle classique de 2x commence par 2, 4, 8, 16, 32, 64. Puisque 4 ÷ 2 = 2, que 32 ÷ 16 = 2 et que tout autre nombre de cette série divisé par son prédécesseur est égal à 2, il s’agit d’un modèle exponentiel.

 

Ce substacker, Peter Sim, pense qu’il y a eu, en fait, une augmentation exponentielle des orientations vers le GIDS de 2009 à 2016, avec un ratio d’environ 1,66. Sim a créé un graphique qui montre à quel point les orientations réelles ressemblent à une courbe exponentielle. J’ai essayé de le reproduire dans une feuille Google. J’ai inclus les chiffres réels de 2009 à 2016 dans une colonne (tirés de la figure 2 du Cass Review), puis, dans une autre colonne, j’ai demandé à Google Sheets de calculer ce que seraient les chiffres s’ils suivaient strictement une courbe exponentielle avec ce ratio de base de 1,66, en commençant par le chiffre de 2009 de 51 renvois.

J’ai ensuite demandé à ChatGPT de représenter graphiquement l’ensemble des données réelles par rapport à l’ensemble des données hypothétiques, et voilà :


L'évolution du nombre d'orientations au service de genre est exponentielle avec un taux de 1,66

Cela semble assez exponentiel. Pour vérifier, j’ai demandé à ChatGPT si la série était exponentielle, et mon IA m’a répondu : « Les ratios varient mais restent généralement dans une fourchette qui suggère un modèle de croissance exponentielle ».

 

En résumé : le Cass Review a déclaré qu’il y avait un modèle de croissance exponentielle des orientations qui a commencé en 2014 et a duré cinq ans. Les auteurs du Cass Review se sont trompés : la croissance exponentielle des renvois a commencé en 2009 et a duré sept ans.

 

S’agit-il d’une « erreur grave qui alimente la crainte que l’examen soit trop souvent plus intéressé par les polémiques subjectives que par l’exactitude scientifique » ? C’est absurde. Surtout si l’on considère que, comme l'a fait remarquer Alex Byrne dans un fil de discussion sur Twitter, Jack Turban et la WPATH ont tous deux utilisé le terme « exponentiel » dans un sens plus large et non mathématique dans leurs propres publications.

→ Télécharger cette 1re partie :


Traduction de la 2e partie de la critique (1er sept. 24)

Jesse Singal :

« Dans cet article, j'expliquerai d'abord quelques principes importants de l'Evidence-Based Medicine, puis je passerai simplement en revue le livre blanc dans un ordre à peu près chronologique, en essayant de le critiquer de la manière la plus complète possible. Comme la dernière fois, lorsque McNamara et ses collègues feront des critiques justes de la Cass Review, je le reconnaîtrai. »


→ Télécharger cette 2e partie :



Partie 3 : non publiée encore (au 18 octobre 2024)




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