Revues systématiques des preuves, dysphorie de genre chez les mineurs
- Magali Pignard
- 30 juil. 2024
- 28 min de lecture
Dernière mise à jour : 8 juil.
Selon le Cass Review (p. 54), « Une revue systématique est un résumé de la littérature scientifique sur une question particulière qui utilise des méthodes explicitement définies et reproductibles pour rechercher, évaluer de manière critique et synthétiser les informations de recherche primaire de manière systématique (Cochrane, 2016 ; NIHRtv, 2010). Elle est conçue pour être reproductible, fiable et pour éliminer les biais ». Elle se situe au sommet de la hiérarchie des preuves.
Une revue systématique (RS) repère les études existantes concernant tel sujet (avec des conditions d'inclusion de ces études à la RS). Puis elle évalue la qualité de ces études, par un outil standard et adapté au type d'études. Elle évalue également, pour tel résultat étudié et quand cela est possible, la certitude des preuves, en utilisant généralement un système (« GRADE ») comportant 4 niveaux, qui va de « très faible » à « élevé ». (Faible → « L'effet réel pourrait être très différent de l'effet estimé »).
Les revues systématiques sont un des piliers de la médecine fondée sur les preuves. Elles permettent de repérer si les conclusions des études sont fiables.
Les directives « fondées sur les preuves » doivent fonder leurs recommandations notamment en tenant compte de la force des preuves trouvées par ces revues systématique : une recommandation forte ne doit pas être faite en sachant que la revue systématique conclue que la base des preuves est faible.
Différence entre qualité des études et qualité/force des preuves
La qualité de l’étude
Elle fait référence au risque de biais d’une étude donnée.
Ce biais peut être mesuré par différents outils :
le ROBINS-I (Risk of bias in non-randomised studies of interventions), utilisé dans la revue systématique suédoise
la version modifiée de l'échelle d'évaluation de la qualité de Newcastle-Ottawa (NOS), utilisé dans les revues systématiques anglaise conduites par l’Université de York en 2024, ainsi que celles menées par le NICE (équivalent de l'HAS) en 2020.
Selon Sapir :
« ROBINS-I est très rigoureux dans l'évaluation du risque de biais dans les recherches non randomisées. L'appliquer à la recherche existante sur la médecine du genre aurait probablement abouti à ce que toutes les études disponibles soient considérées comme présentant un risque de biais « sérieux » ou « critique ».
La NOS, utilisée par les chercheurs des revues systématiques (2024) commandées par l’examen Cass, comporte des échelles de notation distinctes pour les études pré-post (avant-après), les études de cohorte et les études transversales. Les études pré-post examinent les effets d’une intervention dans une seule cohorte sans groupe de comparaison. Les études de cohorte suivent un groupe de patients sur une période donnée, mais ne disposent pas non plus de contrôles adéquats. Les études transversales recueillent des données à un moment précis dans le temps, au moyen de méthodes telles que des enquêtes ou des examens de dossiers médicaux.
La qualité/certitude des preuves
Elle fait référence à la confiance que nous pouvons avoir dans notre estimation de l'effet d'une intervention [pour chacun des résultats rapportés dans les études incluses dans la revue]. Elle est généralement mesurée avec l’approche GRADE, modifiée ou non : cet outil décrit la qualité globale des preuves sur une question particulière posée dans une revue systématique.
GRADE évalue divers domaines pouvant baisser la certitude des preuves :
Risque de biais dans les études rapportant le résultat évalué.
Imprécision : études sujettes à des erreurs aléatoires, du fait souvent d’échantillons faibles.
Incohérence : études aboutissant à des résultats significativement différents.
Caractère indirect : études ne comparant pas directement les interventions d’intérêt dans les populations d’intérêt.
Biais de publication : études rapportant uniquement les résultats "positifs" ».
Le GRADE est utilisé dans la revue suédoise et les revues systématiques anglaises de 2020 réalisées par le NICE (GRADE modifié), mais pas dans les revues systématiques anglaise conduites par l’Université de York en 2024.
Le système GRADE comporte quatre niveaux de certitude :
Élevée - Les auteurs sont très confiants que l'effet réel est similaire à l'effet estimé.
Modérée - Les auteurs croient que l'effet réel est probablement proche de l'effet estimé.
Faible - L'effet réel pourrait être très différent de l'effet estimé.
Très faible - L'effet réel est probablement très différent de l'effet estimé.
Quels sont les résultats de ces revues systématiques ?
Les RS ont examiné divers effets des bloqueurs de puberté et des hormones sexuelles croisées chez les mineurs s'identifiant trans.
Concernant les effets psychologiques et psychosociaux (santé mentale, qualité de vie, dysphorie de genre), les revues ont identifié au total 30 à 40 études.
Finlande, 2019 : par Summaryx Oy, mineurs et majeurs
Revue systématique du traitement médical de la dysphorie de genre (« Lääketieteelliset menetelmät sukupuolivariaatioihin liittyvän dysforian hoidossa. Systemaattinen katsaus »). Cette revue a été commandée par le Conseil de choix des services (Palko) du ministère des affaires sociales et de la santé. (voir une traduction en français). Recherche effectuée jusqu'en fev. 2019.
Concernant le niveau de preuves, la revue indique (p. 24 du doc. en français) : « Les preuves de l'efficacité des traitements médicaux pour la dysphorie de genre repose sur un essai contrôlé, une étude d'enregistrement et 36 études mesurant les résultats d'un groupe avant et après l'intervention. Les preuves de l'efficacité des traitements restent donc faibles ou très faibles ».
Concernant les bloqueurs de puberté (mineurs), la revue a identifié deux études (pages 56-57 du document en français) :
Costal et al. 2015 (201 individus) ;
de Vries et al. 2011(70 individus).
Dans ses recommandations (2020), le Conseil pour les choix en matière de soins de santé en Finlande écrit :
« Dans une étude plus petite portant sur 70 adolescents, la puberté a été supprimée avec l'analogue de GnRH à l'âge moyen de 14,8 ans (12-18 ans) et le blocage de la puberté a continué pendant une moyenne de 2 ans. Pendant la période de traitement, l'humeur des adolescents s'est améliorée et le risque de troubles du comportement a diminué, mais la dysphorie de genre elle-même n'a pas diminué, et il n'y a eu aucun changement dans l'image corporelle. Dans une étude plus large comprenant 201 adolescents, 101 patients avec un âge moyen de 15,5 ans (12-18 ans) ont commencé une intervention psychologique de soutien de 18 mois, et, de plus, après six mois, le développement pubertaire a été supprimé par le début du traitement avec l'analogue de GnRH. L'autre cohorte de 100 n'a reçu que l'intervention psychologique de soutien pendant 18 mois. Dans les deux groupes, des augmentations statistiquement significatives du fonctionnement psychosocial global ont été observées à 12 et 18 mois ; parmi ceux ayant reçu uniquement l'intervention psychologique, l'amélioration du fonctionnement global était déjà significative au bout de 6 mois.
Les deux études manquent de suivi à long terme du traitement à l'âge adulte ».
Angleterre, 2020 : 2 revues des preuves par le NICE (mineurs) actualisées en 2024
Deux revues systématiques réalisées par le NICE (National Institute for Health and Care Excellence), commandées par le service de santé anglais, NHS UK : une sur l'efficacité des bloqueurs de puberté (NICE, 2020a), et une autre sur les hormones sexuelles croisées (NICE, 2020b). Recherche effectuée jusqu'en juilet 2020.
La certitude des résultats (qualité des preuves) est évaluée avec l'outil GRADE modifié. La qualité des études a été évaluée par la check-list d'évaluation de la qualité Newcastle-Ottawa pour les études de cohorte.
Pour les bloqueurs de puberté (p. 13/131)
« Les études incluses sont toutes de petites études d'observation non contrôlées, sujettes à des biais et à des facteurs de confusion, et tous les résultats ont une très faible certitude selon le GRADE modifié.
Elles ont toutes très mal rapporté les comorbidités en matière de santé physique et mentale ainsi que les traitements concomitants.
Toutes les études proviennent d'un nombre limité d'établissements de soins, principalement européens. Elles sont décrites comme des services de référence tertiaire ou des services d'experts, mais le faible nombre de services fournissant de tels soins et publiant des preuves peut biaiser les résultats en faveur des résultats de ces services uniquement et limiter l'extrapolation. »
Les 9 études incluses (bloqueurs de puberté)
5 études observationnelles rétrospectives (Brik et al. 2020, Joseph et al. 2019, Khatchadourian et al. 2014, Klink et al. 2015, Vlot et al. 2017),
3 études observationnelles longitudinales prospectives (Costa et al. 2015, de Vries et al. 2011, Schagen et al. 2016)
1 étude transversale (Staphorsius et al. 2015).
Toutes ces études ont été évaluées de qualité médiocre (poor) selon l'échelle de Newcastle-Ottawa.
Études exclues, entre autres : Achille 2020, de Vries 2014, Turban 2020.
Pour les hormones sexuelles croisées (p. 13-14/156)
« Toutes les études incluses sont des études d'observation non contrôlées, qui sont sujettes à des biais et à des facteurs de confusion, et avaient une certitude très faible selon le système GRADE modifié.
La plupart des études incluses dans cette revue n'ont pas rapporté de comorbidités (santé physique ou mentale) et aucune étude n'a détaillé les traitements concomitants. En raison de cela, il n'est pas clair si les changements observés étaient dus aux hormones d'affirmation de genre ou à d'autres traitements que les participants ont pu recevoir.
Tous les avantages potentiels des hormones d'affirmation de genre doivent être mis en balance avec le profil de sécurité à long terme largement inconnu de ces traitements chez les enfants et les adolescents souffrant de dysphorie de genre.
Les résultats de 5 études d'observation non contrôlées suggèrent que, chez les enfants et les adolescents souffrant de dysphorie de genre, les hormones d'affirmation de genre sont susceptibles d'améliorer les symptômes de la dysphorie de genre et pourraient également améliorer la dépression, l'anxiété, la qualité de vie, le risque suicidaire et le fonctionnement psychosocial. L'impact du traitement sur l'image corporelle est incertain. Tous les résultats étaient d'une certitude très faible selon le système GRADE modifié. »
Les 10 études incluses (hormones)
7 études d'observation retrospectives (Allen et al. 2019, Kaltiala et al. 2020, Khatchadourian et al. 2014, Klaver et al. 2020, Klink et al. 2015, Stoffers et al. 2019, Vlot et al. 2017)
3 études observationnelles longitudinales prospectives (Achille et al. 2020, Kuper et al. 2020, Lopez de Lara et al. 2020).
Toutes ces études ont été évaluées de qualité médiocre (poor) selon l'échelle de Newcastle-Ottawa.
Actualisation
Ces revues systématiques ont été actualisées par des chercheurs allemands afin d'analyser les nouvelles études publiées de juillet 2020 à juillet 2023 : Zepf et al., 2024.
En utilisant les critères de sélection des revues du NICE et la même méthodologie concernant l'évaluation de la qualité des preuves (GRADE modifié), ils ont trouvé :
aucune nouvelle étude sur les bloqueurs de puberté ;
2 nouvelles études sur les hormones sexuelles croisées. (Grannis et al., 2021 ; Morningstar et al., 2023)
Les 2 nouvelles études « avaient des échantillons de faible taille, n’ajoutaient aucune nouvelle preuve significative sur les effets bénéfiques spécifiques des hormones sexuelles croisées chez les mineurs ayant une dysphorie de genre, et ont été classées comme "faible certitude" en utilisant le système GRADE modifié. »
Ils concluent : « Il n’existe actuellement aucune preuve d’un rapport coût-efficacité potentiel pour l’utilisation des PB/CSH chez les mineurs ayant une dysphorie de genre par rapport à une ou plusieurs interventions psychosociales, à une transition sociale vers le genre préféré ou à l’absence d’intervention (...) .
À noter : les chercheurs ont justifié la non-prise en compte d'études ci-après par le NICE : Achille et al. (2020), de Vries et coll. (2014), Ghelani, Lim, Brain, Fewtrell et Butler (2020), Jensen et al. (2019), Klaver et coll. (2018), Klaver et coll. (2020), Kuper et coll. (2020), Schagen, Lustenhouwer, Cohen-Kettenis, Delemarre-van de Waal et Hannema (2018), Swendiman, Vogiatzi, Alter et Nance (2019), Turban, King, Carswell et Keuroghlian (2020), van der Miesen, Steensma , de Vries, Bos et Popma (2020) et les travaux de Vrouenraets, Fredriks, Hannema, Cohen-Kettenis et de Vries (2016).
Suède, 2022 : par SBU (agence gouvernementale suédoise), mineurs
Cette revue systématique est le résultat d'un travail de 2 ans commandé par l'organisme gouvernemental, le Comité national d'évaluation médicale et sociale (SBU). Elle a été publiée en fév. 2022 sur le site de SBU, puis en anglais dans la revue Actas Paediatrica, en avril 2023 (Ludvigsson et al.). Les recherches dans les bases de données ont été effectuées jusqu'en novembre 2021. Le risque de biais est évalué avec l'outil ROBINS-I. La qualité des preuves a été évaluée par le système GRADE. 24 études ont été inclues.
Extrait : « Les effets à long terme de l’hormonothérapie sur la santé psychosociale sont inconnus. Le traitement à la GnRHa retarde la maturation osseuse et le gain de densité minérale osseuse.
Le traitement par GnRHa chez les enfants atteints de dysphorie de genre doit être considéré comme un traitement expérimental de cas individuels plutôt que comme une procédure standard. (...)
Les effets des bloqueurs de la puberté et des hormones sur la santé psychologique n'ont pas pu être déterminés en raison de la mauvaise qualité des études : taux d'abandon élevés, qui créent un biais de sélection et peuvent masquer des résultats négatifs ».
Liste des études incluses concernant les résultats psychosociaux
de Vries 2014, Costa 2015, Carmichael 2021, Becker 2021, Cantu 2020, Staphorsius 2015.
Résultats psychosociaux
Fonction globale : de Vries, Costa, Carmichael, Becker
Fonction globale améliorée telle qu'évaluée avec le Children's Global Assessment Scale, CGAS
Idéation suicidaire : Cantu
Pas de changement
Dysphorie de genre : Costa, Carmichael
Pas de changement
Dépression et anxiété : de Vries, Costa, Carmichael, Becker, Cantu
Pas de changement
Cognition : Staphorsius
Aucun changement dans la cognition par rapport aux témoins appariés
Qualité de vie : Carmichael, Becker
Becker 2021 : amélioration de la qualité de vie la plus prononcée chez les sujets recevant des hormones bloquant la puberté, suivie par le traitement hormonal affirmant le genre.
Carmichael 2021 : quelques améliorations.
Certitude des preuves pour tous ces résultats
N'a pas pu être évaluée.
Déduction en GRADE : (de 1 à 4, 4 pour les études optimales)
2 (certitude faible) pour le risque de biais (La sélection des participants à l'étude est difficile à évaluer, l'analyse n'est pas basée sur le stade de développement pubertaire).
2 (certitude faible) pour la précision (Peu de sujets d'étude dans chaque étude, hétérogénéité des résultats et des analyses).
Dans la discussion, les auteurs mentionnent une étude publiée après la date limite de recherche documentaire (nov. 2021) : Chen et al. 2023 : « étude prospective du fonctionnement psychosocial pendant 2 ans après le début des hormones sexuelles croisées chez les jeunes (12-20 ans) atteints de dysphorie de genre. Sur 315 participants, 162 ont terminé cette étude. La satisfaction de vie a augmenté et les scores de dépression et d’anxiété ont diminué, chez les femmes biologiques mais pas chez les hommes biologiques. Le résultat le plus marquant était une congruence d’apparence modérément améliorée. Aucune information sur la thérapie psychologique ou psychopharmacologique concomitante n’a été fournie.
Angleterre, 2024 : série de revues systématiques, Université de York, mineurs
Ces revues ont été commandées dans le cadre de l'examen des services de genre pour mineurs (Cass Review), afin d’aider l’examen à déterminer l'approche clinique la plus appropriée. Cette série comprend :
6 revues systématiques concernant : les caractéristiques des mineurs, la transition sociale, les bloqueurs de puberté, les hormones sex. croisées, les interventions de soutien psychosocial, le parcours de soins ;
1 revue systématique des lignes directrices existantes à l'international (en 2 parties) ;
une enquête des services de genre à l'international.
Elles sont regroupées dans le BMJ.
L'Observatoire de la Petite Sirène a publié une synthèse de chacune de ces revues, accompagnée d'une synthèse graphique :
La qualité des études a généralement été évaluée avec la version modifiée de l'échelle de Newcastle Ottawa. Les études incluses ont été publiées entre 1978 et 2022.
Pas d'outil utilisé pour évaluer la qualité des preuves selon les résultats : « Des méthodes de synthèse narrative ont été utilisées en raison de l'hétérogénéité des designs d'étude, des interventions, des comparateurs, des résultats et des mesures ».
L'appendice 2 du rapport final de l'examen détaille les résultats, voici des extraits :
Transition sociale : « La base de preuves pour les résultats (avantages ou préjudices) de la transition sociale pendant l'enfance et l'adolescence est à la fois limitée et de faible qualité ».
Soins psychologiques : « il y a des preuves limitées de faible qualité sur les résultats des interventions psychosociales pour les enfants et les adolescents avec dysphorie/incongruence de genre. La plupart des analyses des résultats en santé mentale, psychologique et/ou psychosocial ont montré soit des avantages soit pas de changement, aucun n'indiquant d'effets négatifs ou adverses ».
Bloqueurs de puberté : « Il n'a pas été identifié d'études de haute qualité utilisant une conception d'étude appropriée pour évaluer les résultats de la suppression de la puberté. Il existe des preuves insuffisantes et/ou incohérentes concernant les effets de la suppression de la puberté sur la dysphorie de genre, la santé mentale et psychosociale, le développement cognitif, le risque cardio-métabolique et la fertilité. Il existe des preuves de qualité modérée et cohérentes, bien que principalement issues d'études pré-post, selon lesquelles la densité osseuse et la taille peuvent être compromises pendant le traitement.
Hormones sex. croisées : « Il y a un manque de recherche de haute qualité évaluant les résultats des hormones pour la masculinisation ou la féminisation chez les adolescents souffrant de dysphorie de genre ou d'incongruence et peu d'études réalisant un suivi à long terme. Il y a peu de preuves concernant la dysphorie de genre, la satisfaction corporelle, les résultats psychosociaux et cognitifs, et la fertilité. Il existe des preuves de qualité modérée, principalement issues d'études pré-post, selon lesquelles le traitement hormonal peut améliorer à court terme certains aspects de la santé mentale. Les preuves concernant l'effet des hormones sur la taille/croissance, la santé osseuse et les effets cardiométaboliques sont incohérentes.
Rew (2021), Review: Puberty blockers for transgender and gender diverse youth – a critical review of the literature, Child and Adolescent Mental Health
Revue de littérature, 9 études examinées : 4 rétrospectives, 2 études de cas, 1 transversale, 2 prospectives.
Extrait
« Nous avons mené une revue critique de la littérature afin de répondre à une série de questions sur les critères d’utilisation des médicaments bloquant la puberté, les médicaments spécifiques utilisés, les risques et les conséquences indésirables et/ou les résultats positifs associés à leur utilisation. (...) Une étude répondait à tous les critères de qualité et a été jugée « excellente », cinq études répondaient à la majorité des critères de qualité, ce qui a donné lieu à des notes « bonnes », tandis que trois études ont été jugées moyennes et présentaient de sérieux risques de biais. (...)
En ce qui concerne les résultats positifs, une amélioration de la santé psychologique a été identifiée dans cette revue (Turban et al., 2020 ; de Vries et al., 2011). La plus récente étude de Turban et al. (2020) a été la première à démontrer que l'accès à la suppression pubertaire pendant l'adolescence était associé à une diminution de la suicidabilité au cours de la vie chez les adultes transgenres. Dans une enquête prospective et longitudinale, de Vries et al. (2011) ont rapporté des améliorations dans le fonctionnement général ainsi qu'une diminution des symptômes dépressifs et des problèmes émotionnels et comportementaux. Les résultats de ces deux études sont également soutenus par une enquête longitudinale récente qui a trouvé que les jeunes âgés de 9 à 25 ans ayant suivi un traitement endocrinien affirmant le genre (c'est-à-dire, suppression de la puberté ou hormones transsexuelles) ont montré une amélioration de la santé mentale au fil du temps (Achille et al., 2020). [exclue de la RS suédoise car haut risque de biais, qualité faible dans les revues systématiques anglaises de 2020 et 2024]
La qualité des études examinées est modeste mais prometteuse. (...)
Étant donné les avantages potentiellement salvateurs de ces médicaments pour les jeunes TGD, il est essentiel de mener des recherches rigoureuses. (...) Les preuves à ce jour appuient la découverte de peu de résultats indésirables graves et de plusieurs résultats positifs potentiels. »
Qualité des études
Mesure par trois check-list, en fonction du type de conception de l'étude :
pour les 4 études rétrospectives : (Vassar & Holzmann, 2013). « Nous avons créé une check-list avec les 10 questions spécifiées par Vassar et Holzmann (2013) et avons arbitrairement établi des évaluations, de pauvre (1 à 3 réponses oui), moyen (4 à 6 réponses oui) et bon (7 à 10 réponses oui) ».
pour l'étude transversale, les 2 études de cas et les 2 études prospectives : deux check-lists d'évaluation critique de l'Institut Joanna Briggs (JBI), 2018 : « Nous avons calculé un pourcentage de critères respectés pour déterminer la qualité et avons suivi les mêmes catégories d'évaluation : pauvre, moyen et bon ».
Analyse des résultats, interprétation des preuves
En raison de la conception des éutdes : « aucune analyse statistique ni méta-analyse n'a pu être effectuée. Au lieu de cela, les données obtenues pour répondre à nos questions de recherche sont présentées à l'étape suivante, montrant nos résultats ».
Liste et qualité des études et comparaison avec la revue systématique (RS) du NICE et/ou de York.
(marron : prospective, rouge : transversale, vert : rétrospective, noir : étude de cas)
de Vries et al. a été exclue de la RS suédoise car haut risque de biais.
| RS du NICE (2020) (échelle de Newcastle-Ottawa, NOS) | RS de York (2024) (NOS modifiée) | RS de Rew (2021) (check -list spécifique/design étude) |
de Vries 2011 | Qualité faible | Qualité modérée (4) | 62,5 % |
Schagen 2016 | Qualité faible | Qualité modérée (4,5) | 75 % |
Turban 2020 | Exclue car les auteurs n'ont pas rapporté les données sur les analogues de la GnRH séparément des autres interventions | Qualité faible (3) | 85,7 % |
Khatchadourian 2014 | Qualité faible | Qualité faible (3) | 4/10 |
Vlot 2017 (densité des os) | Qualité faible | Qualité faible (3,5) | 5/10 |
Klaver 2018 (composition corporelle) | Exclue car : étude sans définition claire d'une question comparative avec un critère d'évaluation prédéfini au format PICO | Qualité faible (3) | 5/10 |
Nahata 2017 (taux de couverture d'assurance) | Hors sujet de la RS | Hors sujet de la RS | 7/10 |
Schneider 2017 (cognition) | Exclue car étude de cas | Exclue car étude de cas | 87,5 % |
Cohen-Kettenis 2011 | Exclue car étude de cas | Exclue car étude de cas | 100 % |
Critique
Clayton et al. dans la même revue : Commentary: The Signal and the Noise (...)
« À notre avis, la revue souffre de plusieurs oublis méthodologiques, notamment l'omission d'études pertinentes et une analyse sous-optimale de la qualité des études incluses. (...) Un message clé du résumé de la revue semble être que les bloqueurs de puberté administrés dans l'enfance réduisent la suicidalité à l'âge adulte. Cependant, l'étude utilisée pour fonder cette conclusion (Turban et al., 2020) n'a pas fait d'affirmation causale entre les bloqueurs de puberté et la diminution de la suicidalité à l'âge adulte. Elle a plutôt fait état d'une association négative entre l'utilisation de bloqueurs de puberté et les idées suicidaires à vie. La conception de l'étude ne permettait pas de déterminer la causalité. (...)
Limites de la stratégie de sélection des études
Rew et al. n’ont identifié que 151 études potentiellement éligibles, alors que la revue menée par le NICE [équivalent de l'HAS en Angleterre] en a identifié 525 (...) Le groupe final de neuf études examinées par Rew et al. ne contient pas au moins une étude clé sur les bloqueurs de puberté et le fonctionnement psychosocial (Costa et al., 2015), et deux autres études (...) sur la densité osseuse (Joseph et al. 2019 ; Klink et al. 2015) (...). Ces trois études ont toutes été incluses dans la revue du NICE (2020). Bien qu'il soit important de garder à l'esprit que toutes les études examinées par le NICE ont été évaluées comme présentant une « certitude très faible », l'étude de Costa et al. a fourni des preuves comparatives et n'a trouvé aucune différence significative dans le fonctionnement psychosocial entre un groupe d'adolescents recevant des bloqueurs de puberté accompagnés d'un soutien psychosocial et un groupe recevant uniquement un soutien psychosocial, à 18 mois (période de fin de l'étude). (Biggs, 2019).
Incapacité à évaluer correctement la certitude des résultats de l’étude
Nous estimons que les examinateurs n’ont pas évalué de manière adéquate la certitude des résultats des études examinées. Par exemple, ils ont utilisé la check-list du Joanna Briggs Institute pour évaluer Turban et al. (2020), l’étude d’où découle leur message selon lequel les bloqueurs de puberté réduisent la suicidalité chez les adultes et ont des « avantages potentiellement salvateurs ». Cette check-list peut surévaluer la question de savoir si les études rapportent des informations et sous-évaluer l’évaluation de la validité de l’étude. [étude de qualité « faible » dans la RS de York 2024, voir critique par Biggs de cette étude] (...) Un outil plus rigoureux pour évaluer l'étude de Turban et al. serait ROBINS-I (The Risk of Bias of Non-randomized Studies of Interventions) (Sterne et al., 2016 ).(...) l'application de l'outil ROBINS-I révélerait que l'étude de Turban et al. présente un risque critique de biais.
l’article de Turban et al. décrit une association non causale entre les bloqueurs de puberté et les « idées suicidaires à vie », évitant soigneusement de faire une affirmation causale (même si, sans doute, l’impliquent). Ensuite, Rew et al., dont les conclusions sur la suicidalité sont basées uniquement sur cette étude de Turban et al., réécrivent cette conclusion pour créer une forte impression de causalité – que les bloqueurs de puberté réduisent la suicidalité à l’âge adulte et sont "potentiellement salvateurs". Par la suite, un commentaire et un éditorial récents dans The Lancet (2021)affirment tous deux directement que les bloqueurs de puberté réduisent la suicidalité (...). La seule référence fournie pour ces affirmations est l’article de Rew et al. (...) »
Chew (2018), Hormonal Treatment in Young People With Gender Dysphoria: A Systematic Review, Pediatrics
Recherche d’études depuis 1946 jusqu’à juin 2017.
13 études incluses, dont 3 sur les effets psychosociaux : Costa 2015, de Vries 2011 et 2014 (même cohorte).
Extrait
« Le traitement par GnRHa a été associé à une amélioration de plusieurs mesures du fonctionnement psychologique, mais pas de la dysphorie de genre elle-même, alors que les effets psychosociaux des hormones d’affirmation de genre chez les jeunes transgenres n’ont pas encore été évalués de manière adéquate. (...)
Des données de faible qualité suggèrent que les traitements hormonaux pour les adolescents transgenres peuvent produire les effets physiques escomptés, mais les données concernant leur impact psychosocial et cognitif font généralement défaut. Des recherches futures pour combler ces lacunes dans les connaissances et améliorer la compréhension des effets à long terme de ces traitements sont nécessaires. »
Évaluation de la certitude des résultats (qualité des preuves) : pas d'évaluation.
Évaluation de la qualité des études (risque de biais)
Version modifiée de l'outil Quality in Prognosis Studies (QUIPS), outil décrit dans cette étude (appendice 3). Trois domaines évalués.
Costa 2015 : risque de biais moyen dans les 3 domaines évalués.
de Vries 2011 et 2014 : risque de biais élevé dans 2 domaines et moyen dans le dernier domaine.
Baker (2021), mineurs et majeurs, Hormone Therapy, Mental Health, and Quality of Life Among Transgender People: A Systematic Review, Journal of the Endocrine Society
RS sur les effets psychologiques/psychosociaux, commandée par la WPATH à l’Université Johns Hopkins, pour ses « normes de soins » version 8.
Recherche d’études depuis 1972 jusqu’à juin 220. 24 publications incluses, dont 4 portants sur des mineurs : Achille 2020 ; López de Lara 2020 ; de Vries 2011 et 2014 (même cohorte).
À savoir : le contenu de cette revue a dû être approuvé par la WPATH avant d’être publiée : cette politique d'approbation exigeait que les auteurs de la RS aient « l'intention d'utiliser les données pour promouvoir la santé des personnes trans de manière positive » [c'est-à-dire selon WPATH, recommander sans réserve transition sociale, hormones et chirurgie]. Autrement dit, seules les revues avec des conclusions (anticipées avant de réaliser la revue) qui allaient dans le sens de ce que souhaitait la WPATH avaient une chance d'être publiées, même si la qualité des preuves trouvées contredisait la conclusion. C'est ce qui s'est produit avec cette revue systématique qui a réussi à passer ces étapes d'approbation. (en savoir plus : La WPATH a supprimé les preuves (...) )
Extrait
« L'hormonothérapie était associée à une augmentation de la qualité de vie, à une diminution de la dépression et à une diminution de l'anxiété. (...) La certitude de cette conclusion est limitée par le risque élevé de biais dans les modèles d’étude, la petite taille des échantillons et la confusion avec d’autres interventions. Nous n’avons pas pu tirer de conclusions sur le décès par suicide. »
Évaluation de la qualité des études (risque de biais)
Outil ROBINS-I. (le détail selon les études n'est pas dans la publication)
Évaluation de la force des preuves pour chaque résultat
Gradation à partir du Guide des méthodes pour la conduite d’examens comparatifs de l'efficacité (Agency for Healthcare Research and Quality). Similaire à l’outil GRADE.
Force des preuves pour tous les résultats : « Faible ».
Nouvelle-Zélande (2024) par le ministère de la Santé, mineurs, Bloqueurs de puberté : synthèse des preuves (Evidence Brief)
La synthèse des preuves porte sur 4 aspects : dans ce post, il ne sera rapporté que celui concernant l’impact des bloqueurs de puberté sur la santé mentale et le bien-être.
Inclusion de toutes les études publiées dans des revues à comité de lecture jusqu'au 30 septembre 2023.
Un appendice supplémentaire (Addendum) à l’évaluation des preuves contient un examen des publications entre octobre 2023 et mai 2024. Ces nouvelles preuves ne diffèrent pas des preuves antérieures : conclusions de l’évaluation des preuves restent inchangées.
Concernant l'impact des bloqueurs de puberté sur la santé mentale
10 études incluses dans cette évaluation : Toutes sont des études de cohorte observationnelles : 8 études de cohorte prospectives et 2 études rétrospectives.
1. Costa 2015 (réf 74). UK
2. De Vries 2011 et 2014 (même échantillon) (réf 69 et 70); Hollande
3. Elkadi 2023 (réf 88) : Australie
4. Lavender 2023 (réf 75) : UK
5. Lopez de Lara 2020 (réf 74) : Espagne
6. Olsavsky 2022 (réf 77) : US
7. Tordoff 2022 (réf 83) : US
8. Turban 2020 (réf 84) : US
9. Kuper 2020 (réf 76) : US
10. Achille 2020 (réf 93) : US
4 études repérées après l'achèvement initial de cette évaluation des preuves :
3 nouvelles études : Fisher 2023 ; McGregor 2024 ; McPherson 2024), et une étude supplémentaire van der Miesen 2020 (non repérée initialement).
Évaluation de la qualité de ces études ci-dessus
« Tous les articles ont été évalués par deux évaluateurs pour leur qualité en utilisant la méthodologie GRADE. (...)
Une évaluation supplémentaire du risque de biais, l'outil ROBINS-I a également été utilisée et a été ajoutée dans le Tableau de synthèse des preuves (Matériel supplémentaire 4). (...) »
Résultats clés
« Les six résultats sur lesquels l'évaluation s'est concentrée sont : la dysphorie de genre DG, la dépression, l'anxiété, l'automutilation, la suicidalité et la qualité de vie.
Les preuves actuelles indiquent une amélioration significative de la dépression, de l'anxiété et des idées suicidaires pour les individus traités avec des bloqueurs de puberté. Cependant, la qualité de ces preuves est faible avec un risque élevé de biais. »
*Preuve de faible qualité : « L'effet réel pourrait être très différent de l'effet estimé », selon le système GRADE utilisé ici.
Limites (concernant tous les aspects évalués dans cet evidence brief)
Il existe des limites significatives dans les études incluses dans cette revue :
Toutes les preuves proviennent principalement d'études de cohorte longitudinales ou transversales utilisant des normes de référence basées sur la population.
Les études incluses impliquent des individus d'une large tranche d'âge et à différents stades de développement pubertaire.
Manque de diversité dans les cohortes : la plupart des participants adolescents s'identifient principalement comme Caucasiens, ont le soutien parental/tuteur et vivent dans des zones socio-économiques de revenu moyen à élevé. Très peu de preuves sur les adolescents indigènes, les adolescents vivant dans des conditions socio-économiques faibles ou ceux qui n'ont pas de soutien parental/tuteur.
Qualité des études quantitatives et qualitatives faible, avec un risque élevé de biais.
Conclusion générale (concernant tous les aspects évalués dans cet evidence brief)
« Les preuves concernant l'impact du GnRHa sur les résultats cliniques et de santé mentale et de bien-être sont rares, les preuves disponibles étant largement de qualité médiocre poor).
Université McMaster (Canada) Miroshnychenko (2025), Bloqueurs de puberté, BMJ, Archives of Disease in Childhood
Recherche d’études jusqu'en septembre 2023, concernant des individus de moins de 26 ans.
Revue systématique respectant les normes méthodologiques les plus élevées :
Évaluation du risque de biais pour chaque étude : ROBINS-I.
Évaluation de la certitude des preuves sur divers résultats : GRADE.
Méta-analyse.
311 études exclues, 10 études incluses, dont 5 portant sur des résultats psychologiques (soulignées) :
Trois études d'observation comparatives : Becker-Hebly 2021, Costa 2015, Achille 2020
Sept utilisaient avec une conception avant-après : de Vries 2011, Carmichael 2021, Schagen 2020, Navabi 2021, Klink 2015, Özturan 2023, Ting 2019. Deux de ces études (Özturan 2023, Carmichael 2021) ont rapporté des données sur la progression vers les hormones sexuelles croisées après l'intervention : elles ont été classées comme des séries de cas pour ce résultat.
Résultat général et conclusion
« Les études d'observation comparatives (n=3), comparant les bloqueurs de puberté à l'absence de bloqueurs de puberté, ont fourni des preuves de très faible certitude sur les résultats de fonctionnement global et de dépression.
Les études avant-après (n=7) ont fourni des preuves de très faible certitude concernant la dysphorie de genre, le fonctionnement global, la dépression et la densité minérale osseuse.
(...)
Il reste une incertitude considérable concernant les effets des bloqueurs de puberté chez les individus éprouvant une dysphorie de genre (GD). Des études prospectives méthodologiquement rigoureuses sont nécessaires pour élucider les effets de cette intervention. (...)
Les études telles qu’elles sont conçues peuvent fournir des informations pour certaines questions à groupe unique (par exemple, quelle est la qualité de vie des individus ayant reçu des bloqueurs de puberté), mais elles ne peuvent pas répondre à des questions sur les effets des interventions (par exemple, si la qualité de vie est meilleure chez les individus ayant reçu des bloqueurs de puberté par rapport à ceux qui ne les ont pas reçus). (...) »
Université McMaster (Canada) Miroshnychenko (2025), Hormones sex. croisées, BMJ, Archives of Disease in Childhood
Recherche d’études jusqu'en septembre 2023, concernant des individus de moins de 26 ans.
Revue systématique respectant les normes méthodologiques les plus élevées :
Évaluation du risque de biais pour chaque étude : ROBINS-I.
Évaluation de la certitude des preuves sur divers résultats : GRADE.
Méta-analyse.
Résultat général et conclusion
24 études incluses, 311 exclues.
« Les études observationnelles comparatives (n = 9) ont fourni principalement des preuves d’une certitude très faible concernant la dysphorie de genre, le fonctionnement global et la dépression. Une étude observationnelle comparative (Green 2022) a rapporté que les probabilités de dépression pourraient être plus faibles (faible certitude) chez les individus ayant eu des hormones sexuelles croisées par rapport à ceux qui ne l’ont pas reçue.
Les études avant-après (n = 13) ont fourni des preuves d’une certitude très faible concernant la dysphorie de genre, le fonctionnement global, la dépression et la densité minérale osseuse. Les études de séries de cas (n = 2) ont fourni des preuves d’une certitude élevée indiquant que la proportion d’individus ayant des événements cardiovasculaires 7 à 109 mois après avoir reçu l’hormonothérapie était de 0,04 (haute certitude).
Il existe une incertitude considérable quant aux effets de l'hormonothérapie et nous ne pouvons pas exclure la possibilité d'un bénéfice ou d'un préjudice. Des études prospectives méthodologiquement rigoureuses sont nécessaires pour produire des preuves de certitude supérieure. »
Sax Institute (Australie), fev. 2024, mineurs, bloqueurs et hormones : Evidence Check rapid review
➥ Rapport complet de vérification des preuves (Evidence Check report,193 p.) + Résumé destiné au public (4 p.).
➥Rapport commandé par le ministère de la Santé de la Nouvelle-Galles du Sud par l'intermédiaire de l'Institut Sax.
➥Il s’agit d’une actualisation d’une vérification des preuves menée en 2020 par le même institut.
Méthode
Recherche d’études publiées entre janvier 2019 et septembre 2023.
➥ 82 études incluses (y compris des revues systématiques d’études publiées avant 2019), portant sur cinq interventions : Bloqueurs de puberté (17 études), Hormones sexuelles croisées (39 études), Mammectomie, Préservation de la fertilité, Thérapies psychosociales.
Évaluation de la qualité des études
Études classées selon les « Niveaux de Preuve établis par le Conseil National de la Santé et de la Recherche Médicale » (NHMRC). (niveau I à IV)
Outils d'évaluation : Check-List du Joanna Briggs Institute, adaptée à la conception de l’étude.
Analyse
Synthèse narrative des résultats, incluant la prise en compte du niveau de preuve des études.
Extrait
« Dans l'ensemble, les preuves concernant les interventions sur la dysphorie de genre restent faibles en raison de conceptions d'études médiocres, de faibles effectifs et de recrutements dans un seul centre. De plus, il y avait une variabilité dans les caractéristiques des études, telles que les populations incluses, les spécificités des interventions et les mesures des résultats utilisées. (...). Bien que les études dans cette mise à jour de vérification des preuves rapportent généralement des résultats favorables pour les initiatives de soins affirmant le genre, les limitations des preuves doivent être prises en compte lors de l'interprétation de ces résultats. Nonobstant ces réserves, les résultats pour les interventions clés d'intérêt ont montré une congruence générale avec ceux de la revue précédente [réalisée par le même organisme en 2020] sur ce sujet. »
🖝 En savoir plus :
Liste des études incluses selon les « niveaux de preuve », score de leur qualité.
Résultats clé concernant les bloqueurs de puberté et hormones sexuelles croisées.
Explications sur les différences entre les conclusions de ce rapport et celles des évaluations de preuves réalisées par d'autres pays.
Dopp et al. (US), 2024, jusqu'à 25 ans, bloqueurs et hormones
Revue systématique commandée par le gouvernement fédéral des États-Unis (via le HHS), mais conduite par un organisme de recherche indépendant (RAND).
A évalué les effets des bloqueurs, hormones, chirurgie, interventions psychosociales sur la santé mentale, dysphorie de genre, fonctionnement global, changements physiques, santé physique, chez les moins de 25 ans.
Études publiées entre 1990 et 2023.
Évaluation de la qualité des études : JBI checklists (critères selon le design, :annexe D ; résultats : annexe G)
Certitude des preuves : GRADE (4 critères) (résultats : annexe H)
Bloqueurs de puberté
11 sur la dysphorie de genre : Akgul 2018 ; Arnoldussen 2022 ; Cohen-Kettenis and Van Goozen 1998 ; Ewan, Middleman, and Feldmann 2014 ; Grannis and Olsavsky 2023 ; Kuper 2020 ; Lavender 2023 ; López de Lara 2020 ; Pang 2020 ; Ristori 2019 ; Schwartz 2023 ; Vrouenraets 2022
➥ Réduction modérée de la dysphorie, avec des effets plus nets lorsqu’ils sont utilisés en amont du développement pubertaire. Les bénéfices sont limités quand les caractéristiques sexuelles secondaires sont déjà présentes. Quelques effets positifs sur la satisfaction corporelle (ex. : réduction de la dysphorie menstruelle), mais pas systématiques.
21 sur la santé mentale : Achille 2020 ; Arnoldussen 2022 ; Becker-Hebly 2021 ; Costa 2015 ; de Vries 2011 ; Donaldson 2018 ; Ewan 2014 ; Grannis 2023 ; Khatchadourian 2014 ; Kuper 2020 ; Lavender 2023 ; Lee 2023 ; López de Lara 2020 ; McGregor 2023 ; McPherson 2023 ; Moussaoui 2023 ; Ristori 2019 ; Schwartz 2023 ; Tordoff 2022 ; Turban 2020 ; van der Miesen 2020
➥ Effets variables selon les contextes. Améliorations possibles en l’absence de soutien psychosocial préalable, mais peu d’effet supplémentaire lorsque celui-ci est déjà en place. Résultats peu consistants sur la suicidalité. Aucune étude ne rapporte d’effet délétère.
Hormones sexuelles croisées
8 sur la dysphorie de genre : Arnoldussen 2022 ; Chen 2023 ; de Vries 2014 ; Grannis 2021, 2023 ; Kuper 2020 ; Lavender 2023 ; López de Lara 2020 ; Ristori 2019
➥ Réduction significative de la dysphorie et amélioration marquée de la satisfaction corporelle, en particulier concernant les caractéristiques sexuelles primaires. Tailles d’effet les plus élevées parmi toutes les interventions évaluées.
21 sur la santé mentale : Achille 2020 ; Allen 2019 ; Arnoldussen 2022 ; Becker-Hebly 2021 ; Bodlund 1996 ; Campbell 2023 ; Cantu 2020 ; Chen 2023 ; Cohen-Kettenis 2011 ; de Vries 2014 ; Donaldson 2018 ; Grannis 2021, 2023 ; Olsavsky 2023 ; Green 2022 ; Kaltiala 2020 ; Khatchadourian 2014 ; Kuper 2020 ; Lavender 2023 ; Lee 2023 ; López de Lara 2020 ; Tordoff 2022 ; Turban 2022
➥ Amélioration statistique et clinique fréquente, notamment sur la dépression et le bien-être général. Effets plus nets en contexte social favorable et lorsqu’initiée précocement. Aucun effet négatif documenté.
Préoccupations GRADE par résultats et par critères (annexe H)
Christensen, 2023, risque suicidaire, > 25 ans, bloqueurs et hormones
Systematic Review of Interventions to Reduce Suicide Risk in Transgender and Gender Diverse Youth
Examiner les interventions visant à réduire les idées suicidaires et les tentatives de suicide chez les jeunes transgenres et de genre divers (moins de 25 ans). 17 études incluses (publiées entre 2000 et 2023), regroupées en 5 types d'intervention, dont les traitement médicaux (bloqueurs et hormones).
Évaluation de la qualité des études : échelle de Newcastle-Ottawa (NOS), comportant 9 critères
Pas d'évaluation GRADE de la certitude des preuves, synthèse narrative.
8 études sur les effets des traitements hormonaux sur la suicidalité
Allen (2019). Modérée (5/9). Durée de suivi courte, généralisabilité limitée. Étude avant-après, sans groupe de comparaison.
Carmichael (2021). Modérée à élevée (6/9). Pas de changement significatif des indices d’automutilation. Taille d’échantillon réduite, pertes au suivi à long terme.
Chen (2021). Faible (4/9). Données de base uniquement (pas d’évaluation longitudinale). Étude transversale, absence de groupe de comparaison, biais de sélection (cohorte différente en âge).
Grannis (2021). Élevée (7/9). Différences non significatives sur la suicidalité. Échantillon petit, absence de randomisation, âge moyen différent entre groupes.
Green (2022). Modérée (5/9). Étude transversale, auto-déclaration. Association entre traitement et soutien parental (facteur de confusion majeur).
Kuper (2020). Modérée (5/9). Résultats globaux, non différenciés selon traitement. Données auto-rapportées, forte homogénéité raciale (95 % blancs).
Tordoff (2022). Modérée à élevée (6/9). Étude longitudinale 12 mois, mais forte attrition (de 104 à 65 participants). Auto-déclaration, biais de sélection.
van der Miesen (2020). Modérée à élevée (6/9) Étude transversale (pas de suivi), auto-déclaration. Pas d’entretien clinique, pas d’évaluation longitudinale.
Extrait
« Il n’est cependant encore largement pas prouvé quel est l’effet de telles interventions sur les taux d’idées suicidaires, de tentatives de suicide, et encore moins sur le suicide complété, chez les jeunes transgenres et de genre divers (...) Dans les études incluses, la qualité globale des preuves est faible, et le risque de biais est élevé. »
Cette revue repose sur une synthèse narrative et une évaluation du biais via la grille NOS, peu discriminante pour des études observationnelles. Elle mentionne certaines limites des études incluses, mais sans analyse approfondie de leur impact sur la validité des résultats. Par exemple, l’étude de Tordoff (2022) est présentée comme montrant 73 % de proba de diminution des idées suicidaires par rapport au groupe non traité, sans préciser que cette estimation provient d’un modèle ajusté, que l’amélioration dans le groupe traité est minime, et que 80 % des non-traités sont perdus de vue. Cette approche tend à surévaluer la solidité des effets rapportés.
Ramos, 2021, mineurs, Bloqueurs de puberté
Systematic Review: Puberty suppression with GnRH analogues
in adolescents with gender incongruity
Évaluation de la qualité des études : Grille inspirée de l’évaluation Cochrane (sélection, performance, détection, attrition, rapport sélectif, confusion). Aucune notation systématique (pas de score global ni de tableau ROBINS-I).
Pas d'évaluation GRADE de la certitude des preuves, synthèse narrative.
11 études incluses, publiées entre 2009 et 2011, dont 5 évaluent la santé mentale : Costa 2015, de Vries 2011, Lopez de Lara 2018, Giovanardi 2019, Khatchadourian 2014.
Cette revue ne repose pas sur une évaluation rigoureuse du niveau de preuve. En l’absence de grille ROBINS-I ou GRADE, elle présente les résultats d’études observationnelles à haut risque de biais sans les nuancer, ce qui limite fortement la valeur informative de ses conclusions.
Résumé
Qualité des études selon les revues systématiques (RS) existantes : consulter le tableau en ligne :
Concerne les études examinant les résultats psychologiques et psychosociaux de mineurs ayant pris des bloqueurs de puberté/hormones sexuelles croisées.
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