Dysphorie de genre chez les mineurs : évolution des lignes directrices

Des chercheurs de différents pays retracent comment le Dutch Protocol a été intégré à la pratique clinique ou officiellement adopté dans leurs directives nationales, malgré divers éléments préoccupants, dont l’absence de données sur les résultats à long terme.

Evolving national guidelines for the treatment of children and adolescents with gender dysphoria: International perspectives, Kozlowska et al., Human Systems, nov. 2024.

Cet article cite 3 évolutions suscitant de nouvelles préoccupations :

1. augmentation inattendue de dysphorie de genre à l’adolescence, en particulier chez les filles.

2. nombre croissant de personnes qui regrettent leur transition médicale démarrée à l'adolescence : une partie de ces jeunes prenant conscience que des problèmes de santé mentale ou des réactions à des abus ou à des traumatismes passés ont parfois été confondus avec une dysphorie de genre.

3. lois sur les « thérapies de conversion » fermées à l’accès à la psychothérapie exploratoire qui permet d’explorer les questions d’identité de genre à partir d’une position thérapeutique neutre.

Le texte présente trois parties :

1. Analyse chronologique des pays ayant intégré le Dutch Protocol dans leurs directives.

2. Exploration des préoccupations concernant la sécurité du Dutch Protocol dans certains pays et l'émergence d'une approche basée sur les preuves pour l'élaboration des directives.

3. Discussion sur les pays n'ayant pas de directives nationales en la matière.

La 1re partie de l'article comprend un tableau sur la situation actuelle selon différents pays, mentionnant l'année d'adoption :

• du Dutch Protocol,

• de la 1re directive nationale,

• de loi sur les droits civils pour le changement légal de sexe ;

• de loi sur les thérapies de conversion.

  
  

« À une extrémité du spectre se trouvent les directives informées et fortement façonnées par une approche fondée sur les droits qui met l’accent sur l’autodétermination, l’identité et l’autonomie corporelle, la satisfaction des besoins exprimés, la dépathologisation et l’élimination de la discrimination. À l’autre extrémité du spectre, dans le cadre de développements influencés par l’essor de la médecine fondée sur les preuves, se trouvent les directives centrées sur la sécurité des patients et les normes de soins fondées sur les preuves. »

Figure 4. Éventail de lignes directrices pour le traitement de la dysphorie de genre chez les mineurs

« L'engagement des démocraties occidentales en faveur des droits individuels (...), la poussée vers la dépathologisation, le rôle évolutif d'Internet et l'insertion de la politique/idéologie du genre dans le contenu éducatif scolaire, social et politique (Dentons Europe LLP, 2019) ont contribué à mettre de côté les garde-fous et à faciliter l'accès aux interventions médicales pour traiter la dysphorie de genre chez les mineurs. (...) »

La 2e partie de l'article se concentre sur les parcours divergents de la Finlande, de la Suède, du Royaume-Uni et de la Norvège :

« l'élaboration des lignes directrices a changé de direction à mesure que la base de données de plus en plus importante concernant les interventions médicales pour les enfants et les adolescents atteints de dysphorie de genre a commencé à soulever des inquiétudes quant aux résultats cliniques et à la sécurité de ces interventions.

les inquiétudes concernent :

• l'immaturité des enfants ou leur capacité à donner leur consentement (de Nie et al., 2023 ; Kozlowska et al., 2021 ; Latham, 2022 ; Levine et al., 2022 ; Nahata et Quinn, 2020) ;

• l'incertitude quant aux avantages et aux inconvénients de la suppression de la puberté (en particulier sur le développement du cerveau) (Baxendale, 2024 ; Chen et al., 2020 ; Schneider et al., 2017) ;

• la fonction sexuelle future (Bowers, 2022 ; van de Grift et al., 2020 )

• la fertilité future (de Nie et al., 2023 ; Johnson, 2023) ;

• le manque de données à long terme sur la persistance, en plus de la détransition et du regret dans ce nouveau groupe de patients (Boyd et al., 2022 ; Hall et al., 2021 ; Roberts et al., 2022 ; Turban et al., 2021) ;

• l'incertitude croissante quant à savoir si le changement de sexe améliorait la morbidité psychiatrique (ou non) dans ce nouveau groupe de patients (Kaltiala et al., 2020 ; Ruuska et al., 2024) ;

• les préoccupations concernant les modèles de traitement qui s’écartent des normes médicales normales exigeant un diagnostic qui suit un processus d’évaluation complet (Esteva de Antonio et al., 2015 ; Jorgensen, 2023a ; Littman et al., 2024 ; Paul, 2023) ;

• et les commentaires des personnes en détransition – à commencer par des témoignages individuels (Bell, 2020 ; Helena, 2022) – selon lesquels leurs cliniciens traitants ne leur avaient pas fourni "une discussion plus approfondie sur les risques/bénéfices des interventions avant la prise de décision en matière de traitement" (MacKinnon et al., 2023) ou que des problèmes de santé mentale ou des réactions à des abus ou à des traumatismes passés avaient été confondus avec une dysphorie de genre (Littman, 2021 ; Littman et al., 2024). »

La 3e partie détaille la situation de 4 pays ne disposant pas de directives nationales : l'Australie, le Canada, la République d'Irlande et les États-Unis.

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La conclusion souligne différents points :

Une distinction des pratiques entre le public et le privé

« Un point important (...) est que ces modèles façonnés par l’approche fondée sur les droits reflètent une large gamme de pratiques cliniques dans et entre différents pays. Les cliniques des hôpitaux affiliés à des universités ont, en général, essayé de travailler dans une perspective multidisciplinaire (...) essayant ainsi de conserver dans une certaine mesure une pratique biopsychosociale.

En revanche, les services fournis en dehors de ces hôpitaux – le plus souvent dans le secteur privé – appliquent généralement l’approche fondée sur les droits sans restrictions (voir, par exemple, les sections sur l’Espagne, la Norvège, la Belgique, la France et le Canada, ainsi que certains États américains). Dans ces services, les mineurs peuvent accéder à des interventions médicales pour la dysphorie de genre sans évaluation biopsychosociale complète, diagnostic de dysphorie de genre, dépistage psychiatrique ou soutien psychologique continu. »

Un conflit entre les « soins d'affirmation de genre » et certains droits de la convention des droits de l'enfant

L'article mentionne par ailleurs que certains droits de la convention de l'ONU relative aux droits de l'enfant peuvent entrer en conflit avec le droit à un traitement médical d'affirmation de genre. En particulier les articles :

• 24 : les enfants ont droit à des soins médicaux de qualité ;

• 33 : les gouvernements doivent fournir des moyens de protéger les enfants contre les médicaments dangereux ;

• 36 : les enfants doivent être protégés de toute activité susceptible de nuire à leur développement.

« Toutes ces considérations sont devenues encore plus pertinentes après que des informations rendues publiques dans le cadre d’une affaire judiciaire américaine en cours ont montré que la WPATH, en suivant son approche fondée sur les droits, a activement supprimé la publication d’informations fondées sur des preuves concernant les interventions médicales pour la dysphorie de genre (pièce 167) (Boe v. Marshall, 2024 ; Economist, 2024). Après avoir reçu les résultats des revues systématiques que la WPATH a demandé aux chercheurs de l’Université Johns Hopkins de mener, la direction de la WPATH a pris « douloureusement conscience qu’il existe de nombreuses lacunes dans la recherche pour étayer nos recommandations » (pièce 190, page 9) (Boe v. Marshall, 2024) pour les enfants et les adolescents dans les lignes directrices de la WPATH 8 (Coleman et al., 2022). Les chercheurs de Johns Hopkins ont contacté les autorités fédérales américaines, soulignant que « nous avons eu des problèmes avec le sponsor (WPATH) qui essayait de restreindre notre capacité à publier » et que « nous avons trouvé peu ou pas de preuves concernant les enfants et les adolescents » (pièce 173, page 23). »

Des jeunes privés de soutien par le biais d'une psychothérapie exploratoire

Enfin, l'article aborde la psychothérapie exploratoire, une position thérapeutique neutre n’étant souvent pas disponible dans de nombreux pays ou régions, assimiliées à des « thérapies de conversion ». Dans cette pratique :

« Les cliniciens restent ouverts, explorent l’expérience du jeune et aident le jeune (et sa famille) à faire des choix éclairés fondés sur une compréhension complète de tous les facteurs possibles contribuant à la détresse du jeune et de tous les résultats possibles (NHS, National Health Service [UK], 2023 , UKCP, UK Council for Psychotherapy, 2023 ). L’objectif primordial est d’accroître l’autonomie, de réduire la détresse et d’améliorer le fonctionnement global. La position neutre de la psychothérapie exploratoire contraste avec l’approche affirmative du genre, où l’affirmation verbale du genre exprimé par l’enfant est la première intervention active. (...) cependant, en raison de la manière dont ces lois [contre les thérapies de conversion] sont susceptibles d’être formulées ou appliquées, elles vont à l’encontre des intérêts des enfants souffrant de dysphorie de genre et de leurs familles, qui peuvent ne plus avoir la possibiliét de bénéficier d'une psychothérapie exploratoire à partir d’une position thérapeutique neutre qui est un élément essentiel des interventions fondées sur des données probantes pour ces enfants. Il se peut également qu’ils ne puissent pas accéder à une psychothérapie pour leurs problèmes de santé mentale comorbides (idées suicidaires, anxiété, dépression, etc.), car les interventions fondées sur des données probantes pour les problèmes de santé mentale sont interprétées à tort comme des formes de « thérapie de conversion (...) La conséquence ultime est que les enfants qui pourraient bien tirer profit d’un espace thérapeutique neutre peuvent avoir du mal à trouver un thérapeute qui accepte de les prendre en charge ; au lieu de cela, ils se retrouveront orientés vers des praticiens qui adoptent une position "d’affirmation de genre" et qui considèrent les interventions hormonales – associées à une transition sociale précoce – comme le traitement privilégié et de première intention pour la dysphorie de genre. Comme indiqué dans les revues systématiques évoquées ci-dessus, cependant, ces traitements hormonaux d’orientation médicale et d’affirmation de genre sont expérimentaux et ne sont actuellement pas soutenus par la médecine fondée sur des données probantes. »